医疗质量安全管理体系汇编（最全）.doc

医疗质量和医疗安全管理体系汇编

XXXX医院2021年4月

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总论 1

第一篇医疗质量管理篇 1

第一章医疗核心制度 1

首诊负责制度 1

三级查房制度 2

疑难病例讨论制度 4

会诊制度 5

急危重患者抢救制度 7

手术分级管理制度 8

术前讨论制度 11

死亡病例讨论制度 12

查对制度 13

病历管理制度 16

值班和交接班制度 25

分级护理制度 26

新技术和新项目准入制度 28

危急值报告制度 29

抗菌药物分级管理制度 31

手术安全核查制度 32

临床用血审核制度 34

信息安全管理制度 35

第二章依法执业 37

医师执业活动的有关规定 37

医生执业管理办法 44

医师处方权管理制度 45

手术分级管理定期评价与再授权制度 46

麻醉医师分级授权、能力评价制度 49

病理医师及技术人员资格与分级授权管理制度 51

第三章临床标准化管理 53

XXXX医院临床路径执行与管理办法 53

临床路径管理实施补充规定 62

临床路径管理制度 64

临床路径管理多部门多学科协调机制 68

临床路径统计工作制度 69

单病种质量管理工作实施方案 70

单病种质量管理制度 76

诊断相关组（DRGs）管理制度 77

第四章医疗技术管理 78

XXXX医院医疗技术管理制度 78

医疗技术中止和重开管理规定 81

医疗技术风险处置预案 82

介入手术室和介入诊疗技术管理制度 83

2

介入诊疗技术临床应用管理制度 85

介入诊疗操作工作流程和要求 87

诊疗指南与操作规范制定与定期更新制度 90

第五章手术管理 91

手术审批制度 91

律师见证制度 93

手术管理制度 94

手术知情同意签字制度 98

非计划再次手术监测管理制度 100

紧急手术管理制度 103

重大手术报告审批制度 105

重大手术并发症预防与报告制度 107

手术工作流程 108

设定首台手术开始时间相关标准 109

人工关节置换手术管理规定 111

全髋关节植入技术临床应用管理制度 112

人工全膝关节植入技术临床应用管理制度 114

第六章输血管理 116

XXXX医院输血管理委员组织及职责 116

输血科管理制度 118

输血技术操作规程 119

输血科血液标本采集与送检规范 120

输血反应处理流程 121

用血申请、会诊及告知规定 122

临床输血前的评估制度 123

临床用血申请管理制度 125

血源紧张阶段用血暂行规定 126

紧急输血应急预案 127

临床用血考核制度 128

临床用血评价公示制度 129

临床用血须知 130

第七章病历管理 133

XXXX医院病案管理委员会及职责 133

XXXX医院病历质量检查及考核办法 135

《住院病案首页》信息填写管理规定 137

病历质量管理制度 139

出院病历回归病案室的管理规定 140

第八章住院管理 141

病人入院、出院管理制度 141

门诊患者入院流程 错误!未定义书签。

急诊患者住院流程 错误!未定义书签。

住院患者借床流程 144

患者出院流程 145

患者转科制度 146

3

患者转科流程 147

患者转院制度 148

出院患者随访管理制度 151

病房医疗服务程序 152

第九章门诊管理 153

门诊医疗工作制度 153

普通门诊管理制度 155

专家门诊专科、专病门诊管理制度 156

多学科联合门诊管理制度 157

门诊病历书写规范 159

门诊合理检查、用药、住院管理制度 161

门急诊处方管理规定 162

门、急诊合理用药处方点评实施细则 165

出具诊断证明书和病假证明书规定 168

急诊医疗工作制度 169

急诊入院通道管理规定 171

急诊会诊制度 173

第十章医师管理制度 176

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