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工伤赔偿协议

甲方:身份证:

地址:

乙方:

签订日期:

鉴于:

1.甲方是乙方“”的工人。年月日,甲

方在上述地方工作时受伤,乙方将其送医院及时医治,所用医疗费、手术费等合计元。诊断为:

2.甲方主动多次向乙方提出口头和书面申请,要求自愿解除与乙方

的劳动关系,并要求一次性解决其工伤赔偿待遇及因劳动关系解除应支付的全部费用。

3.针对甲方的申请要求,乙方已多次口头和书面告知甲方:根据我

国《工伤保险条例》及重庆市相关规定,应先进行劳动能力鉴定程序,在根据鉴定结果协商工伤赔偿事宜,甲方的工伤伤残等级可能为8~10级左右,工伤赔偿待遇合计大约为4-15万元左右。但甲方仍坚持现在一次性解决其工伤赔偿待遇事宜,并同时承诺:放弃劳动能力鉴定及劳动争议仲裁、诉讼等相关的全部权利。现甲方、乙方在平等自愿、协商一致的基础上,根据我国《工伤保险条例》及重庆市相关规定,就甲方工伤赔偿待遇及解除双方劳动关系事宜达成如下协议:

一、针对甲方的申请,乙方同意解除双方的劳动关系;

二、针对甲方的申请,乙方同意一次性解决甲方工伤赔偿待遇事宜,终止双方工伤关系,甲方放弃劳动能力鉴定及劳动争议仲裁、诉讼等相关的全部权利;

三、乙方一次性支付给甲方因此次工伤而产生的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、护理费、后续医疗费、交通费、食宿费、人道主义的救助金等全部费用及因双方解除劳动关系所产生的全部费用等各项合计人民币共万元,大写:(扣除甲方借支的元,实际费用为元)。上述费用应于年月日前支付。(支付方式为银行转账,即:户名开户行帐号)。

四、甲方收到乙方支付的上述全部费用后,甲乙双方因甲方工伤及解除劳动关系而产生的全部权利义务终止,消灭。甲方对乙方给予的关心,支持表示感谢。甲方不得再以任何理由、任何方式要求乙方承担任何费用。否则,乙方有权要求甲方退还已经支付的各项费用及违约金壹拾万元,并视为乙方放弃任何要求,赔偿、补偿和补助的权力。

五、本协议经双方签字或盖章后生效。本协议一式贰份,双方各执一份。

甲方(签名、捺印):

乙方(盖章):

签订地址:时间:年月日