2022年暑假借住申请表及安全承诺书.doc

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川北医学院2022年暑假借住申请表

姓名

性别

民族

此处须粘贴

近期

彩色证件照

学号

手机号码

所在院系、年级、班级

家庭所在地详址

拟借住期限

月日至月日

本人承诺

本人因：

。

自愿申请年暑假在学生宿舍借住，已经征得家长同意；借住期间，服从安排，严格遵守学生公寓各项管理制度，自觉履行安全承诺，并按照借住截止日期搬离。

本人签字：年月日

学生科意见

辅导员签字：

年月日

院系意见

（公章）

年月日

公寓中心意见

负责人签章：年月日

原楼栋寝室号

拟安排楼栋寝室号

（此页为背面为《安全责任承诺书》）

川北医学院学生公寓安全责任承诺书

为确保学生公寓的消防安全和他人生命财产安全，消除火险隐患，本人郑重承诺在假期公寓住宿期间有义务和责任遵守和执行以下规定，如有违反规定而造成消防安全责任事故，愿意承担相应的责任。

1、自觉遵守《消防法》和学校有关学生公寓安全管理的规定。

2、不在公共通道、走廊、消防疏散通道内乱堆放杂物，保证通道的畅通。

3、宿舍无人时，一定关好门窗，并及时切断所有电源。

4、不在宿舍使用各种违规电器（电炉、电磁炉、电热杯、电吹风、电饭锅、微波炉、电熨斗、电褥子、热得快等）。

5、不乱扔烟蒂、火柴梗或明火等；不在宿舍处焚烧废纸、垃圾、杂物等；不在宿舍使用明火。

6、自觉爱护消防设施、消防器材、应急照明灯、绿色通道标志等；不私动电闸及室内各种插座。平时善于发现身边存在的消防安全隐患，并及时进行举报。

7、自觉贯彻落实“疫情防控要求”，勤开窗、多通风、做好个人卫生及防护。不参加人员密集、聚集型活动，不私自到高、中风险地区去观光旅游。留宿同学每天必须到值班室签到并进行一日两次的体温检测，不签到或不进行体温检测者关闭寝室电源，并报主管辅导员处理。

8、不私自下河游泳。

在学习、生活过程中，我将认真履行上述承诺，为营造平安和谐的学习、生活环境作出应有的贡献。

承诺人：

年月日