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2024儿童消化道出血的临床评估与诊疗（全文）

摘要

儿童消化道出血是儿科常见疾病之一，病因多样且随年龄而有所不同，严

重者可危及生命。加强多学科会诊，确保血流动力学和生命体征稳定，尽

早明确病因诊断，及时采取有效的止血治疗，是提高救治成功率、减少并

发症、降低病死率的关键。

消化道出血是儿童的常见疾病之一，根据出血部位可分为上、下消化道出

血，上消化道出血又可分为急性非静脉曲张性上消化道出血（acute

non-varicealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）和急性静

脉曲张性上消化道出血。消化道出血可由多种病因所致且随年龄而不同，

严重出血可危及生命［1］。由于消化道出血症状表现轻重不一、出血部位

不易判断、风险预测评估困难、病因诊断较为复杂、治疗方案欠缺规范化，

儿童消化道出血的诊断和治疗存在一些困惑和挑战［2,3,4］。为了提高

儿童消化道出血的诊断和治疗水平，中华医学会儿科学分会消化学组、国

家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟、中

华儿科杂志编辑委员会组织专家制订了“中国儿童急性非静脉曲张性上消

化道出血诊治指南（2024）”及“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”

［5,6］。现就儿童消化道出血相关的重点、热点与难点问题进行阐述。

一、加强儿童消化道出血的规范化管理

1.加强病情评估：（1）生命体征的评估：包括气道、呼吸、循环、意识

等状况，生命体征不稳定者要先进行复苏。（2）出血量的评估：少量出血

时可无明显的全身症状，而中、重度出血时因血容量减少会引起血流动力

学改变，如面色苍白、心率加快、血压下降和周围循环障碍等。（3）出血

活动性的评估：持续呕吐鲜红色血液或血凝块和（或）持续便血；经快速

输液输血，周围循环衰竭的表现未明显改善或暂时好转后又恶化，平均动

脉压仍有波动；红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞压积持续下降；补液

和尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高，以上均提示活动性出血［2］。

（4）出血部位的评估：上消化道出血往往表现为呕血和黑便，部分患儿

出血量较大时也可出现便血；而下消化道出血主要表现为便血，鲜红或暗

红色多见，要初步对出血部位进行判断，以便采取相应的检查进一步明确。

2.加强风险预测：目前尚无适用于儿童消化道出血的风险与预后评估模型，

上消化道出血可参照Glasgow-Blatchford评分进行危险分层和临床结局

的预测［7］，而下消化道出血可参照Oakland评分系统进行危险分层［8］，

但该2种模型在成人应用比较广泛，儿童参照应用时要根据年龄适当调整

某些指标。

3.合理选用诊断技术：要根据患儿的临床表现及所在医疗机构的技术水平

和条件，有针对性地选择检查。腹部超声可作为怀疑肠套叠、梅克尔憩室、

肠重复畸形时的首选诊断方法；怀疑小肠无痛性出血时可做99Tcm核素

显像扫描。

内镜检查是消化道出血的重要检查手段，兼顾病因诊断与止血治疗，检查

前需要评估适应证和禁忌证、掌握内镜检查时机、选择合适的内镜检查技

术，备好止血药物和器械［9,10］。血流动力学稳定者尽早开展内镜检查，

血流动力学不稳定者应先纠正循环休克。怀疑上消化道出血者，可在24h

内完成消化内镜检查，必要时可行紧急内镜检查（12h）。而怀疑下消化

道出血者，24h内急诊结肠镜检查并不能改善临床结果，且可能引发严

重不良结局，建议选择24~96h择期结肠镜检查。如果胃、肠镜检查均

未发现出血病因，必要时进行二次内镜检查；如果怀疑小肠病变或不明原

因消化道出血时，可进行小肠检查如腹部增强CT、腹部CT血管造影、

胶囊内镜等，必要时再行小肠镜检查［9，11］。内镜检查时，尽量进行消

化道黏膜活检，并进行组织病理检测，明确病变性质。对经上述各种检查

仍未能明确出血部位及原因且持续出血者，或药物、内镜和放射介入止血

治疗失败者，或病情危重时，可考虑手术探查。

4.重视消化性溃疡Forrest分级：如果胃镜检查发现消化性溃疡，按改良

的Forrest分级进行诊断，即分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ共6个

级别，Forrest级别越低，再出血的风险越高［12］。目前在儿科临床需

要进一步推广和规范消化性溃疡的Forrest分级，以便采取相对应的内镜

止血治疗方法，