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2023肝硬化食管胃静脉曲张的规范化内镜治疗（全文）

肝硬化门静脉高压症可引起腹水、食管胃静脉曲张（GOV）及食管胃静脉

曲张出血（EGVB）、肝性脑病等，其中EGVB是常见的消化系统急症之一，

病死率较高。内镜治疗在EGVB的一级预防、控制急性出血和二级预防中

起着至关重要的作用。为规范EGVB的治疗，我国分别于2008年、2016

年制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》和《肝硬

化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，并于2022年对指南进行

了更新。这些共识及指南中虽然也提到了内镜治疗的适应证、禁忌证等，

但描述相对简单，而各种具体内镜治疗方式的规范化操作（如器械、药物

剂量、序贯治疗方法、随访策略等）、围手术期管理等方面尚无明确界定。

目前我国各地区EGVB内镜治疗规范性有待加强，为此，中华医学会消化

内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组组织全国相关领域专家

制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识

（2022，长沙）》《肝硬化门静脉高压消化道静脉曲张内镜下组织胶注射治

疗专家共识（2022，长沙）》。结合2022年欧洲消化内镜学会EGVB内镜

诊治指南，现就EGVB的3种常用内镜治疗方法的规范化做一述评，重点

介绍如何把握其在EGVB防治中的适应证。

一、内镜下套扎术（EVL）

1986年美国医师VanStiegmann等首先研发出食管静脉曲张套扎装置，

并于1988年首次报道EVL治疗食管静脉曲张，我国于20世纪90年代开

始使用。EVL具有操作简单、并发症少、静脉曲张消除快的优点，自临床

推广应用以来很快得到国内外专家的青睐。在食管静脉曲张急性出血的控

制及二级预防方面，目前国内外各大共识均推荐EVL作为首选治疗方法，

二级预防应在急诊EVL术后1~4周开始，直至静脉曲张消除或没有出血

风险。但对存在以下情况之一或以上者，EVL不适用，应考虑使用内镜下

硬化治疗（EIS）或其他治疗方法：（1）食管曲张静脉直径2cm；（2）

乳胶过敏患者；（3）曾接受过套扎、硬化治疗，食管壁纤维化或瘢痕化，

曲张静脉无法吸引入套扎器内；（4）食管静脉曲张伴食管狭窄扭曲，EVL

难以操作者。

此外，应辩证看待EVL在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。一篇纳

入32项随机对照临床试验，共3362例肝硬化伴大食管静脉曲张患者的

Meta分析结果显示，非选择性β受体阻滞剂与EVL预防食管静脉曲张首

次出血疗效相当，EVL组严重并发症发生率更高。我国2022年指南推荐，

对Child‑PughB、C级或红色征阳性的轻度GOV患者，使用非选择性β

受体阻滞剂而非EVL预防首次静脉曲张出血；中、重度GOV，出血风险

较大者（Child‑PughB、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻

滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血，应充分知情同意后选择；出血风险不

大者，首选非选择性β受体阻滞剂，EVL仅用于有非选择性β受体阻滞剂禁

忌证、不耐受或依从性差者；不推荐EVL联合非选择性β受体阻滞剂用于

一级预防。

关于胃静脉曲张，EVL仅用于GOV1型胃静脉曲张。因EVL在胃内操作

难度及脱环风险均高于食管，且对GOV1型胃静脉曲张指南推荐也可使用

内镜下组织胶注射治疗（ECI），因此临床医师应根据自己经验、医院条件

及患者意愿等综合选择，对曲张静脉直径≥2.0cm的GOV1型胃静脉曲

张不宜使用EVL。对于GOV2型和孤立胃静脉曲张（IGV）型，目前尚无

证据证实EVL的疗效，不主张作为常规治疗手段开展。

二、内镜下硬化治疗（EIS）

EVL虽然操作简单，静脉曲张消除快，并发症少，但无法消除深层的交通

静脉，因此静脉曲张复发率较高。EIS可作用于穿通支，降低静脉曲张复

发率。EIS于1939年首次报道，在EVL广泛临床应用之前为食管静脉曲

张的首选治疗方法，但EIS并发症如食管狭窄、溃疡等发生率较高，目前

国外指南均不推荐用于EGVB的防治。然而对于上述提及的不适用于EVL

的情形，EIS仍是食管静