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微创经皮肾镜碎石取石术案例

1月29日查血常规正常，肾造瘘引流液及尿液均清亮，患者生命体征平稳，食欲好，左肾造瘘管引流通畅，即夹管造瘘管，观察患者无不适后于1月30日11Am拔左肾造瘘引流管。2月1日9:10Am拔尿管，患者感染已控制，查体无明显阳性体征，左肾造瘘口愈合良好。于2月4日出院。

二、存在的问题4.疼痛：与手术切口及置管有关。

术后穿刺处疼痛会对患者心态、饮食、睡眠均产生不良影响，加强与患者沟通，安慰患者调整舒适卧位，放松四肢，以缓解疼痛，必要?时使用解痉、止痛药。

2.血尿：与手术操作、损伤尿路粘膜有关。

①患者术后2―3天尿液呈淡红色，活动后稍加重，可指导其卧床休息，症状便可缓解。该患者连续3天引流液、尿液均呈暗红色，指导患者3天内绝对卧床休息，避免过早下床活动。

②每日行膀胱冲洗，尿道口护理，并保持持续引流通畅，防止扭曲、受压，指导患者多饮水1000―2000ml，以稀释尿液，利于陈旧性血液排出。

3.肾造瘘引流液多，呈暗红色。

术后3天患者肾造瘘引流液呈暗红色，考虑为陈旧性凝血块，遵医嘱在严格无菌操作下用生理盐水冲洗造瘘管，每日二次，经过冲洗，造瘘口引流出大量凝血块，造瘘口引流液逐渐转清亮。

4.焦虑、恐惧：与缺乏对新技术、新疗法的认识及术后不适有关。

①术前应系统、全面评估患者的情况，向患者介绍手术原理、方法、手术效果，消除其不良心理，使其更好的配合手术。

②术后应掌握患者的心理变化，在经历手术后，患者会疼痛和不适而产生新的焦虑和不安，应根据需要及时对患者进行疏导和心理护理，使其积极配合术后治疗及护理。

3、?????术后护理要点1.该患者术后第一天肾造瘘引流液多为鲜红色，根据医嘱立即夹闭肾??造瘘管，使其形成凝血块，利用升高的肾内压止血，让患者绝对卧床休息。第二天开放肾造瘘管，严密观察引流液呈暗红色。第三天，在严格无菌操作下，用生理盐水20ml冲洗肾造瘘管，冲洗速度宜缓慢，压力宜低，以避免对肾脏造成过大压力，术后三天指导患者卧床休息。第四天适当床上活动。

第五天逐渐下床活动，同时观察引流液颜色，性质，量，无继发出血，即夹闭肾造瘘管24―48h后拔除造瘘管，观察无排尿困难、腰痛后，拔除造瘘管，并督促患者2―4h排尿一次，以免膀胱过度充盈。

2.保持造瘘口敷料清洁、干燥，如发现敷料渗湿立即更换。

3.尿管的护理：注意妥善固定，其高度不可超过耻骨联**平处，防止逆行感染。前5天持续开放导尿管以减轻膀胱内的压力，减少膀胱内尿液返流到肾盂的机会，因此每次膀胱冲洗无需夹闭尿管。该患者于2月1日拔尿管，其尿管留置时间为9天。于1月30日行夹管训练，开放1次∕2h。于2月1日待膀胱充满尿液时拔管，拔管后让患者排尿，并指导患者勤排尿。

四、并发症的观察与护理1.术后出血是PCNL最常见的并发症，如果术后短时间内肾造瘘管引流出大量出血性液体，不能冲洗肾造瘘管，应夹闭肾造瘘管，使收集系统内形成的凝血块，利用升高的肾内压止血，让患者绝对卧床休息，避免下床活动，并及时报告医生处理。

2.感染：PCNL术后并发症中发热率达到29.1﹪，肾、输尿管结石者??术后发热率高于单纯肾结石者，如尿路感染术前应给予抗生素治疗，待感染控制后再行肾镜取石。对脓肾并发结石患者，应先行肾造瘘引流，并应用抗生素治疗，再经皮肾镜取石术，术中严格无菌技术操作，术后保持肾造瘘管、双J管、尿管引流通畅。

3.血尿：由于术中损失肾黏膜，术后残余结石和双J管刺激输尿管和膀胱粘膜所致，遵医嘱给予止血、抗炎药物治疗。术后6h指导患者大量饮水，保持尿量＞100ml／h以上，一般2―3天血尿自动消失，保证各引流管引流通畅。

五、双J管的护理1.双J管的特点：双J管又称双猪尾巴管，因两端卷曲，每端形似猪尾由于其支架和内引流，能够解除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。因无外引流管的限制和不适感，患者术后可早期下床活动，有利于康复。一般的双J管术后到一定时间必须回医院，在膀胱镜下拔除。

2.置管期间的自我护理①由于输尿管内留置双J管，仍存在感染因素，故应反复嘱患者多饮水，定时排尿，不宜憋尿，置管期间内，避免剧烈活动，要突然下蹲弯腰，不要做四肢伸展运动，不要用力咳嗽，防止尿液返流，刺激损失输尿管，导致双J管脱落或移位。

②出现双J管滑落的患者，需立即在膀胱镜下拔除双J管，注意观察患者的心理变化，做好心理护理。解除患者的精神恐惧和焦虑不安。

观察尿液颜色，如有异常及时来院复查，出院后一个月来院拔管。

③出院后一个月来院拔管，拔管后指导患者限制蛋白质，尤其动物蛋白质（牛奶、蛋除外）和盐的摄入量，同时注意低脂低糖饮食，少饮酒，晚餐宜早预防结石复发。

六、出院指导1.专科指导：指导患者多饮水，养成及时排尿的习惯，出院后定期复查B超或腹部X光平片，3月内避免重