三级医院等级评审细则-输血.pptVIP

评审要点【Ａ】现场查验按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，查看相关制度随机抽查输血病历20份，查看输血治疗知情同意书。检测结果填写完整主管医生签字签字日期及时间。有相关规定要求医师向患者、家属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。同意书中须明确其他输血方式的选择权。《输血治疗知情同意书》入病历保存。因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。查看医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。【Ｂ】现场访谈用血科室医生5名和5名护士，对输血前检测和同意输血知情同意的知晓程度。【Ｃ】随机抽查20份输血病历。输血前检测率达到100%。输血治疗知情同意书签署率达到100％。十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点4.19.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.19.3.3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。【Ｃ】医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。医院有用血后效果评价管理要求。医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。成分输血率达至相关标准【Ａ】符合“Ｂ”，并输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。用血适应证合格率100%达到相关标准。评审要点【Ａ】现场查阅医院相关临床用血管理制度，医院有用血后效果评价管理要求。医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。随机抽查20份输血病历输血指证符合相关规定，病历中有患者病情和实验室输血指征综合评估的报告。【Ｂ】现场查阅职能部门有输血前评估指征或检测指标督导检查，工作记录。成分输血率达到90%。【Ｃ】现场查阅输血前指征评估或检测指标全部符合规范要求。用血适应证合格率达到100%。十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点4.19.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.19.3.4医院应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。【Ｃ】1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。2.自体输血率达到25%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。2.自体输血率达到35%。评审要点【Ａ】现场查阅：自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理文件。开展自身输血配套设备。医务人员开展血液保护相关技术的数据。【Ｂ】现场查阅：上年度异体输血量、住院患者（或手术台数）手术科室用血量、自体输血量。计算增长率和自体输血率达到≥25%【Ｃ】现场查阅住院患者统计数据：上年度异体输血量、手术台数、手术科室自体输血量。上述增长率“零”增长。自体输血率≥35%十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点4.19.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.19.3.5输血治疗病程记录完整详细。【Ｃ】1.医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。评审要点【Ａ】现场查阅医院有对输血病历记录相关制度或要求现场抽检输血病历20份：输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。不同输血方式的选择与记录。输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述或有效果评价检测指标