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[临床医学]超声报告单书写

超声报告单书写、签发、复核制度

临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病

史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申

请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写

明检查目的、要求和部位。草率填写(应填的内容不完整)的申请单，以及手写时字

迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需

行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。

由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参

考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病

例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通

用的超声医学术语。

(一)超声检查报告单书写基本要求:

1(针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出

明确的肯定或否定的回答。

2(客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻

关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。

3(独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注

意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去

迎合临床诊断。

4(系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行

系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临

床。

5(科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只

描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。

6(真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改;计算

机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断

医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。

(二)规范化超声检查报告中的结论书写要求:

1(按可能性大小依次提示，以下做举例说明:

(1)“符合„„”:如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合

„„”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现

滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为:右侧输卵管混合性包

块(符合输卵管妊娠)。

(2)“„„不能排除”:如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，

可以采用“„„不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标:胚囊、胚

芽、胎血管搏动或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告，则诊断

结论为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除)。

(3)“„„可能性大”:如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，可

以采用“„„可能性大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但

是未发现确诊指标:胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则

诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(性质请结合临床，输卵管妊娠可能性大)。此

时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周

发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。

(4)“„„可能”:如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则

可以采用“„„可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，

而经阴道超声也未发现确诊指标:胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和/或尿妊

娠试验阳性，则诊断结论为:右侧输卵管混合性包块(输卵管妊娠可能，建议进一步

检查)。这时应建议病人作血、尿β-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或

腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。

(5)“„„待排除”:如果超声诊断发现异常，但不具确诊指标，而辅助指标也不

全或缺项，可以采用“„„待排除”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，

右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血

管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性，可以诊断为:右侧输卵管混合性包块

(性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排除)。虽然此时输卵管妊娠的

诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。

2(按分级作提示:

(1)一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊肿、多

囊肝、多囊肾、妊娠。