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尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解中老年人的健康状况和生活质量，我们特开展此次调查。您
的宝贵意见将有助于我们更好地服务中老年群体，提升他们的生活质量。本问卷采
取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1.您的性别是？
（）男
（）女
2.您的年龄段是？
（）50-60岁
（）60-70岁
（）70岁以上
3.您的婚姻状况是？
（）已婚
（）未婚
（）离异
（）丧偶
4.您的文化程度是？
（）小学及以下
（）初中
（）高中/中专/技校
（）大专及以上
二、健康状况
5.您目前的健康状况如何？
（）健康
（）一般
（）较差
（）很差
6.您是否有以下慢性病？（可多选）
（）高血压
（）糖尿病
（）心脏病
（）哮喘
（）关节炎
（）其他（请注明）：__________
7.您是否定期进行健康体检？
（）是
（）否
8.您平均每年进行几次健康体检？
（）1次
（）2-3次
（）4次及以上
9.您在日常生活中，是否注重饮食健康？
（）非常注重
（）比较注重
（）一般
（）不太注重
10.您在日常生活中，是否注重锻炼身体？
（）非常注重
（）比较注重
（）一般
（）不太注重
三、生活状况
11.您目前居住的城市是？
______________________
12.您的月收入水平是？
（）5000元以下
（）5000-10000元
（）10000-20000元
（）20000元以上
13.您目前的主要经济来源是？
（）退休金
（）子女赡养
（）自己创业
（）其他（请注明）：__________
14.您在日常生活中，是否遇到以下问题？（可多选）
（）经济压力
（）子女教育
（）养老保障
（）医疗费用
（）其他（请注明）：__________
15.您对目前的生活满意程度如何？
（）非常满意
（）比较满意
（）一般
（）不太满意
（）非常不满意
四、精神文化需求
16.您是否喜欢参加以下活动？（可多选）
（）读书
（）下棋
（）打牌
（）跳舞
（）旅游
（）其他（请注明）：__________
17.您认为以下哪些因素对您的精神文化生活影响较大？（可多选）
（）家庭关系
（）朋友交往
（）兴趣爱好
（）社区活动
（）其他（请注明）：__________
18.您希望社区或相关部门为您提供哪些精神文化服务？
______________________
五、意见和建议
19.您对提高中老年人生活质量有哪些意见和建议？
______________________
20.您对本次调查有何评价？
______________________
感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！
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