医院培训课件：《护理记录书写》.pptx

护理记录书写

壹概述肆常见的护理风险评估记录叁护理记录书写的基本内容贰护理记录书写的基本要求目录伍几种特殊的护理记录书写

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录是护理文书的重要组成部分，也是临床护理工作的重要组成部分，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。概述

护理记录的书写必须由具备独立执业资格的在本医疗机构注册的护理人员完成。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的上级护士审阅、修改并签名确认。护理记录书写应遵循护理文书书写基本规范即客观、真实、准确、及时、完整、规范。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。护理记录书写的基本要求

原则上，应考虑医护记录的一致性。护理、医疗文书同为病历的组成部分，共同承担举证倒置的作用，医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触最多；护士参考医生的记录，因医生的专业描述更准确。不管是谁的记录，一定是客观、真实的。护理记录书写的基本要求

护理记录书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的护理记录应当符合病历保存的要求。护理记录书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录的书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理记录书写的基本要求

护理记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理记录书写的基本要求

护理记录眉栏项目包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院病历号、诊断、年份。护理记录内容包括记录日期和时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果等，应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。日期每天只填1次，由首班填写。如记录时间跨月，则在相应栏填写新日期，跨年应写年月日。护理记录书写的基本内容

护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果。有护士签名、页码等。护理记录根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定：护理记录书写的基本内容

特级护理：至少1小时记录一次，病情变化随时记录。一级护理：日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次，病情稳定48小时后每周至少记录2次；特殊治疗、检查、输血及时记录。护理记录书写的基本内容

二级护理：新入院患者当班记录1次；急诊入院患者当天每班要有记录；手术患者手术前、手术当天、手术后第一天有记录；病情稳定患者每周至少记录1次；病情变化随时记录。三级护理：每周记录一次，病情变化及时记录。患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录，病情变化随时记录。护理记录书写的基本内容

术前：手术患者应记录术前准备完成情况、麻醉方式、手术名称及各护理风险评估记录。术后：患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、各护理风险评估记录、术后医嘱执行情况等，病情变化随时记录。几种特殊的护理记录书写手术前后记录

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具体到分钟并注明抢救完成时间和补记时间。几种特殊的护理记录书写抢救记录

使用保护性约束措施前,应由医师或责任护士对患者病情进行评估,取得患者或家属同意,签署知情同意,医师开具保护性约束医嘱后,方可实施并做好记录。约束24小时与医师讨论是否解除约束并及时记录。几种特殊的护理记录书写约束记录

保护性约束患者需记录是否告知患者／家属实施保护性约束的目的及注意事项、约束原因、时间、部位、皮肤状况、约束具的数目、解除约束的时间等。几种特殊的护理记录书写约束记录

保护性约束使用过程中每2小时评估并记录一次约束带松紧是否合适、约束具是否安全、约束处皮肤完整性、约束部位血液循环、约束肢体末梢血液循环、被约束肢体定时被动活动（至少4小时活动一次）以及评估病情是否允许终止约束等记录。躁动患者增加评估记录频率。几种特殊的护理记录书写约束记录

门（急）诊护理记录应当根据需要,