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附件
辐射工作单位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
（年度）
单位名称：（盖章）
时间：
辽宁省环境保护厅制
编写说明
1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写，是对本单位一年中放射
性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。
2、评估报告一式三份，每年1月31日前上报。省、市环保部门和辐
射工作单位各一份。
3、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写
空间不够，可根据情况调整大小或附页。
4、“放射性同位素和射线装置台帐”只需填写本单位涉及到的内容，
没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线
装置”，则“放射性同位素和射线装置台帐”只需填写“射线装置台
帐”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台帐可不要。
5、评估报告中“十七、辐射安全与防护年度监测报告”必须附由有
资质单位出具的监测报告。
1
一、辐射安全许可证
辐射安全许可证（正本）复印件
粘贴处
2
一、辐射安全许可证
辐射安全许可证（副本）复印件
（只需有发证部门填写内容的页面）
粘贴处
3
件
印
复
）
本
正
（
书
证
人
法
）
位
本
单处
正
业
（贴
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书
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证
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本
法
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