2017年护理不良事件.pptx

2017年护理不良事件汇报人：xxx20xx-03-31

不良事件概述2017年护理不良事件统计与分析典型案例分析预防措施及改进策略效果评价及持续改进计划contents目录

不良事件概述01

不良事件是指在医疗机构中发生的、不在患者疾病自然进程中出现的、可能或已经导致患者伤害的事件。这些事件通常与医疗护理行为相关，但也可能由其他因素引起。定义根据不良事件的性质和严重程度，可以将其分为不同类型，如药品不良事件、医疗器械不良事件、院内感染事件、跌倒/坠床事件、压疮事件等。每种类型的不良事件都有其特定的发生原因和预防措施。分类定义与分类

不良事件的发生往往与多种因素有关，包括人为因素（如操作失误、沟通不畅）、设备因素（如设备故障、维护不当）、环境因素（如环境布局不合理、光线不足）等。此外，患者自身的病情和体质也可能对不良事件的发生产生影响。发生原因医疗机构的管理水平、护理人员的专业素质和技能水平、患者及其家属的配合程度等都是影响不良事件发生的重要因素。提高医疗机构的管理水平和护理人员的专业素质，加强患者及其家属的教育和沟通，可以有效减少不良事件的发生。影响因素发生原因及影响因素

对患者安全的影响不良事件可能导致患者受到伤害，甚至危及生命。例如，药品不良事件可能导致患者出现过敏反应或中毒症状；医疗器械不良事件可能导致患者受到感染或zu织损伤等。对医疗质量的影响不良事件的发生不仅会对患者造成伤害，还会影响医疗机构的声誉和信誉。同时，不良事件也会增加医疗机构的运营成本和时间成本，降低医疗效率和质量。因此，加强不良事件的预防和管理对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。对患者安全与质量的影响

报告制度医疗机构应建立完善的不良事件报告制度，鼓励医护人员积极报告不良事件。报告内容应包括事件发生的时间、地点、经过、结果及处理措施等详细信息。同时，医疗机构应对报告人进行必威体育官网网址和保护，避免其受到不必要的压力和打击报复。报告流程医护人员在发现不良事件后，应及时向相关部门或负责人报告。相关部门或负责人应对报告内容进行核实和调查，并采取必要的处理措施。对于重大不良事件，医疗机构应及时向上级主管部门报告，并按照相关规定进行公开披露。同时，医疗机构应对不良事件进行定期分析和总结，提出改进措施并督促落实。报告制度及流程

2017年护理不良事件统计与分析02

在2017年，护理不良事件的发生率总体呈现出一定的波动，但整体趋势相对稳定。这些不良事件涉及到了多个护理环节和领域，包括用药错误、跌倒、压疮、感染等。通过对这些不良事件进行深入分析，可以发现其中存在一些共性的问题和原因，如护理操作不规范、沟通不畅、评估不足等。总体情况介绍

跌倒事件在老年患者和行动不便的患者中较为常见，这提示我们需要加强对这些患者的关注和照顾。压疮和感染事件的发生率相对较低，但也需要引起足够的重视，因为这些事件往往会给患者带来严重的后果。在所有护理不良事件中，用药错误的发生率相对较高，这可能与药物种类繁多、用药流程复杂等因素有关。各类不良事件发生率比较

护理不良事件的时间分布呈现出一定的规律性，如工作日的发生率相对较高，而节假日则相对较低。这可能与工作日护理人员工作量大、时间紧张等因素有关，而节假日则相对较为宽松。此外，某些特定时间段，如交接班时、夜间等，也容易出现护理不良事件，这可能与人员变动、疲劳等因素有关。时间分布特点

科室分布情况不同科室的护理不良事件发生率存在一定的差异，如急诊科、重症医学科等高风险科室的发生率相对较高。这可能与这些科室的患者病情较重、护理难度较大等因素有关。因此，针对不同科室的特点和需求，需要采取有针对性的护理措施和管理策略，以降低护理不良事件的发生率。

典型案例分析03

一位75岁老年男性患者，因高血压入院治疗。患者情况患者在夜间如厕时，未叫醒陪护人员，自行前往卫生间。由于地面湿滑且光线昏暗，患者不慎滑倒，导致右侧股骨颈骨折。事件发生经过地面湿滑、光线不足；患者年龄大、行动不便；陪护人员未尽到看护责任。原因分析加强卫生间地面防滑处理；增加夜间照明亮度；对老年患者进行跌倒风险评估，加强陪护人员的培训和管理。改进措施案例一：跌倒/坠床事件

案例二：用药错误事件患者情况改进措施事件发生经过原因分析一位52岁女性患者，因肺炎入院治疗。护士在发放口服药物时，误将另一位患者的药物发给了该患者。患者服用后发现药物不对，及时报告医护人员。护士未严格执行查对制度；药物摆放混乱，易导致误拿误发。加强护士的查对制度培训，确保在发放药物前进行双人核对；规范药物摆放，设置明显的药名标识。

案例三：压疮事件患者情况一位长期卧床的老年女性患者，因脑梗死后遗症导致偏瘫。事件发生经过患者在住院期间发生了压疮，医护人员及时发现并采取了治疗措施。原因分析患者长期卧床，ju部zu织受压过久；床单位不整洁