工伤调解协议书模板下载电子版 .pdfVIP

甲方（单位）：________________________

乙方（职工）：________________________

鉴于乙方在甲方单位工作期间，于____年__月__日发生工伤事故，为妥善解决双方

因工伤赔偿产生的争议，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则下，经友好协

商，达成如下协议：

一、工伤事故基本情况

1.乙方于____年__月__日，在甲方单位工作过程中，因（具体原因）导致受伤，

经认定属于工伤。

2.乙方受伤后，已由甲方安排治疗，并支付了医疗费用等。

二、赔偿事项

1.甲方同意一次性赔偿乙方工伤赔偿款人民币____元整（大写：____元整）。

2.甲方赔偿款包括以下内容：

（1）医疗费用：包括但不限于住院费、手术费、医药费、护理费、交通费等。

（2）误工费：按照乙方受伤前12个月的平均工资计算，赔偿期限为____个月。

（3）伤残补助金：根据《工伤保险条例》规定，一次性支付伤残补助金。

（4）一次性工伤医疗补助金：按照《工伤保险条例》规定，一次性支付工伤医疗

补助金。

（5）一次性伤残就业补助金：按照《工伤保险条例》规定，一次性支付伤残就业

补助金。

三、协议履行

1.本协议签订后，甲方应在____个工作日内一次性支付赔偿款。

2.乙方收到赔偿款后，双方劳动关系解除，乙方不再以任何理由要求甲方承担任

何费用。

四、协议生效及争议解决

1.本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

2.双方在履行本协议过程中如有争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有

管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

甲方（盖章）：________________________

乙方（签字）：________________________

签订日期：____年__月__日

（以下无正文）

注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。如需下载电子版，请自

行复制以上内容，保存为Word文档或PDF格式。