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对老年人的问卷调查
1.您的性别：12.您与您子女的距离？
A.男B.女A.住在一起B.很近C.较远
但同一城市D.很远
2.您的年龄：
A.60~69B.70~79C.80以上13.您对您的子女对您晚年的照顾满
意吗？
3.您对国家当前的养老制度是否满A.满意B.一般C.不满意
意？
A.满意B.较满意C.一般D.14.您是否办理养老保险或医疗保
不满意险？
A.有，是农村医疗保险B.有，
4.您希望选择哪种养老方式？是城镇医疗保险C、自己办理的保
A．家庭养老B.社会养险D、没有
老C.社区居家养老
15.您参加文化娱乐或健身活动吗？
5.您现在的经济来源_____A.经常B.偶尔C.从不
A.子女B.养老金C.退休
金D.其他16.您对老年人权益保障法了解吗？
A.了解B.了解一点C.完全
6.您每年的养老金大概是多少？不了解
A.500以下B。500-1000C.
1600-2500D.2500以上17.您需要提供的老年人精神文化服
务（老人院）
7.您附近有老年人活动场所吗？A举办兴趣培养班B设置老年活动
A.有B.没有室C不清楚D其他
8.您对附近的老年人活动场所是否满18.如果您想住养老院，您能承受的费
意？用水平是每人每月为：
A．很满意B.比较满意C.不满意A.500以下
D.没感觉B．500-1000
C.1000-1500
9.今年街道社区或村委会派人来探D.1500以上
望过您吗？
A.有B.没有19.您希望政府对老年公寓和养老院
如何建设？
10.您遇到困难最先想到向谁求助：A.多建一些普通型的，让更多的老年
A家人B亲戚或邻居C朋友D人入住
其他人B.增加设施好的，提高档次
11.您有多少个子女？C.提高护理人员素质
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