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镶牙退费合同7篇

篇1

甲方（患者）：

姓名：________

性别：________

年龄：________

职业：________

联系方式：________

乙方（医疗机构）：

名称：________

地址：________

法定代表人：________

联系方式：________

一、合同背景

甲方因牙齿缺损或牙齿美容需要，在乙方处进行了镶牙治疗，并支付了相应的费用。由于多种原因，甲方现需要退费。为了明确双方的权利和义务，达成如下退费协议。

二、退费内容

1.退费金额：甲方在乙方处镶牙治疗的总费用为________元，现申请退费金额为________元。

2.退费原因：甲方因牙齿治疗效果不满意、牙齿美容需求变化或其他原因，决定退费。具体原因如下：

（1）牙齿治疗效果不满意：甲方对乙方的牙齿治疗效果感到不满意，认为治疗效果未能达到预期效果。

（2）牙齿美容需求变化：甲方的美容需求发生变化，认为现有的牙齿状况不需要再进行镶牙治疗。

（3）其他原原因：甲方因个人原因或其他不可抗力的原因，需要终止治疗并退费。

3.退费时间：甲方自本合同签订之日起，即可向乙方申请退费。乙方应在收到甲方申请后的5个工作日内完成退费。如因特殊原因需要延长退费时间，乙方应提前告知甲方并征得甲方同意。

4.退费方式：乙方应将退费金额以原支付方式返还给甲方。如甲方原支付方式为银行卡支付，则乙方应将退费金额返还至甲方原支付的银行卡账户。如甲方原支付方式为现金或转账支付，则乙方应将退费金额以现金或转账方式返还给甲方。

三、违约责任

1.甲方违约责任：如甲方在申请退费后，又要求继续治疗或要求返还治疗成果，视为甲方违约。甲方应支付违约金________元给乙方，并赔偿乙方因此产生的所有损失。

2.乙方违约责任：如乙方在收到甲方退费申请后，未在规定时间内完成退费，视为乙方违约。乙方应支付违约金________元给甲方，并赔偿甲方因此产生的所有损失。

四、争议解决

1.如双方在本合同履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，双方应继续履行本合同中未发生争议的部分。

2.争议解决过程中涉及的诉讼费用、保全费用、鉴定费用等由败诉方承担。胜诉方有权要求败诉方赔偿其因此产生的所有损失。

五、其他约定事项

1.本合同自双方签字或盖章之日起生效。合同一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

2.本合同未尽事宜，可由双方协商补充。协商补充的合同条款与本合同具有同等法律效力。

篇2

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，职业：_________，联系方式：_________

乙方（医疗机构）：_________，地址：_________，电话：_________，负责人：_________

鉴于甲方在乙方处进行了镶牙手术，因手术原因需要退款，经双方友好协商，达成如下退费协议：

一、退款原因

甲方在乙方处进行了镶牙手术，由于手术原因，需要退款。具体退款原因如下：

1.手术失败：手术未能成功完成，导致甲方牙齿状况更加严重。

2.医生技术原因：医生在手术过程中存在技术错误或操作不当，导致甲方牙齿受到损害。

3.医疗事故：手术过程中发生医疗事故，导致甲方身体健康受到损害。

二、退款金额

根据甲方镶牙手术的具体情况和退款原因，乙方同意向甲方退还以下款项：

1.手术费用：_________元。

2.检查费用：_________元。

3.材料费用：_________元。

4.其他费用：_________元。

合计退款金额：_________元。

三、退款时间

乙方同意在签订本协议后的一周内，将退款金额_________元退还至甲方的指定账户。具体退款时间以银行转账记录为准。

四、退款条件

1.甲方需提供相关证明材料，如手术记录、检查记录、材料清单等，以便乙方进行退款审核。

2.甲方需确保所退款项未用于其他用途，且不存在其他纠纷或争议。

3.甲方需配合乙方进行退款相关事宜的处理。

五、违约责任

1.若乙方未按照本协议约定的时间进行退款，则乙方需向甲方支付违约金，违约金金额为本协议总金额的10%。

2.若甲方违反本协议约定的条件，导致乙方无法完成退款，则甲方需向乙方承担相应的违约责任。