工伤仲裁申请书 .pdfVIP

工伤仲裁申请书

工伤_____申请书范本

工伤_____申请书范本一

申诉人:_________，男，汉族，19_________年_________月_________日

出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;_________，_________律师事务所律师

电话:

被诉人:四川XX公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川XX公司(用工单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司

第1页，共5页

法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520

元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今

的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应

当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔

偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满

一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的`按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11

月的加班工资24000元

事实与理由:

20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，

职位为电焊工，月基本工资为_________元，公司承诺一个月后与其签订书面

劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工

基本社保。

20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派

遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11

月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被

确诊为左足跟骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，

20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字

第2页，共5页

〔20_________〕2457号)评定为工伤伤残9级。

20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人

_________后续医疗费用还需人民币7000元。根据以下法律法规被诉人应当

承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付给申

诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，

一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书

面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的

工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向

劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，

不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的

工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支

持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份;

2、一份;