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学生申诉记录表

个人信息：

学生姓名班级学籍号

家长姓名联系方式

家庭住址

@受理部门是否受理

申诉原因

申诉事项记录温馨提示：

申诉事项描述要客观且详细、清晰，能呈现关键信息，例如发生的时间，见证人等，尽量做到证据充分。

%

—

—

申诉程序温馨提示：

原则上应逐级申诉，不允许越级申诉；若在提交申诉后的五个工作日内申诉员工没有得到答复或对处理结果

有异议，方可向上一级主管申诉。

学生签名：填表日期：~表格提交日期：

学生申诉回复，各级主管应在收到学生申诉后的五个工作日内进行处理并签署意见：

申诉者签名/日

处理意见{期

主管签名/日期

（或意见记录）

一级申诉

（年

月日至

____政教—

处）

二级申诉

-

（年

月日至

_____副

校长）

三级申诉$

|

（年

月日至

_______支

部副书记）

四级申诉

（年

月日至]

______校

长）

五级申诉【

（年

月日至

申诉委员

会）

最终裁决

（年

月日至

仲裁委员

会）

安恕一中学生申诉过程表