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治安调解协议书格式

治安调解协议书格式【一】

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法

人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××

市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住×

×市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，×××在

××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名

指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。××

×拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向

本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由×××承担所有的医疗费用;

2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业

补助金合计×万×仟元;

3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一

次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月×

×日前，由×××为×××付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)、

调解员(签名)

年月日(人民调解委员会印)

安全责任协议书【二】

甲方：金榜教育辅导中心

乙方：(学生家长)

为了使您的孩子_________在本教育辅导中心健康快乐的学习,本

中心坚持安全第一，预防为主的方针，切实做好学生的安全思想工

作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合

本中心做好学生的安全工作，为此，

经甲、乙双方共同协商，自愿达成以下协议：

一、乙方依法履行监护职责，教育学生遵守本中心安全管理制度，

遵纪守法，配合甲方对学生进行安全教育，管理和保护工作。

二、甲、乙双方按照《学生伤害事故处理办法》，认定学生伤害责

任，由责任方承担相应的责任。

三、在本中心内，由于甲方管理上有过错而造成学生伤害事故的，

甲方承担责任

四、在本中心内，由于乙方或者学生自身过错造成的伤害事故，

或因意外因素造成的学生意外事故，甲方不承担责任。

五、学生违反本中心规章制度或纪律，违反本中心安全制度，如

私自下河洗澡，课间追赶打闹，外出不归，攀爬树木楼房等行为，造