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结核病管理随访各种表格

附件1

肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单

姓名性别年龄

现住址电话

转诊原因1.有肺结核可疑症状□

2。有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天,效果不明显.□

定点医院结核门诊电话

转诊单位转诊医生转诊日期

注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份,病人携带交给定点医院门诊医生1份。

附件2

乡村医生患者追踪通知及反馈记录单

通知单位通知时间年月日

通知内容患者：，性别：，年龄：岁，

现住址：.

请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。

追踪结果1.已面见患者,患者同意月日到医院结核门诊进一步检查.

2。如果追访不成功，其原因是：

（1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3)患者外出（4）患者死亡（5）其他

结果反馈3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生.

注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果,该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。

附件3

肺结核患者第一次入户随访记录表

1

结核病管理随访各种表格

患者姓名：编号□□□—□□□□□

随访时间年月日

随访方式1门诊2家庭□

患者类型1初治2复治□

痰菌情况1阳性2阴性3未查痰□

耐药情况1耐药2非耐药3未检测□

症状及体征:□/□/□/□/□/□/□

0没有症状1咳嗽咳痰其他:

2低热盗汗3咯血或血痰

4胸痛消瘦5恶心纳差

6头痛失眠7视物模糊

8皮肤瘙痒、皮疹

9耳鸣、听力下降

用化疗方案

药用法1每日2间歇□

1固定剂量复合制剂□2散装药□

药品剂型

3板式组合药□4注射剂□

督导人员选择1医生2家属3自服药4其他□

单独的居室1有2无□

家庭居住

环境评估

通风情况1良好2一般3差□

生活方式吸烟/支/天

评估饮酒/两/天

地点:

健

取药地点、时间

时间：年月日

康

教