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神经外科入院记录书写重点要求

一、主诉

主诉包括主要症状、发病时间和变化情况，有时还包括重要的伴随症状。主诉应简洁、精练、重点突出，不超过20个字。对意识障碍、儿童或智力障碍的患者，可询问最了解情况的家属或当事人获得。

二、现病史

现病史是主诉的注释和扩展，涵盖疾病发生的整个过程，内容要求全面、主次分明和简练，要说明：①症状发生的时间、发病方式和诱发因素；②症状的性质部位、范围和严重程度；③症状和体征出现的时间顺序；④症状的发展、波动、缓解情况；⑤伴随症状的特点、发生时间以及相互影响；⑥过去的治疗方法和疗效等。

常见症状病史采集的重点：

1.头痛：头痛的部位（局部、弥散或部位不定）,头痛的规律

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