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体温、脉搏、呼吸、血压的测量操作流程及评分标准

一、操作目的

观察体温、脉搏、呼吸的变化，为临床诊断、治疗和护理提供资料和依据。

二、物品准备

已消毒弯盘1（内放体温计）、清洁干容器、纱布1块（如需测量肛温，应另

备润滑油、棉签、卫生纸）、表（或秒表）、PDA。

三、操作流程

[体温测量法]

报告（我是XX科护士XX，我操作项目是XX，现物品准备完毕，是否开始，

请指示？是！），洗手（六步洗手法）戴口罩→备好用物（根据测量人数备好体温

计，每人一根，逐一检查体温计有无破损，是否甩至35℃以下）→携用物至床

旁，查对床号、姓名并做好解释→评估患者病情、意识状态、合作程度、测温前

有无运动、进食、喝水、冷热敷、洗澡坐浴、灌肠等，为消除影响，应停止此类

活动30分钟后进行测量→根据病情选择适宜的测量部位。

（1）口腔测温法：协助患者取舒适卧位，将口表水银端斜放于舌下热窝，嘱患

者闭口唇，用鼻呼吸，不要咬体温计，3分钟后取出，用消毒纱布擦净体温计，

读数并录入PDA。

（2）腋下测温法：协助患者取舒适卧位，解开衣服，擦干腋下，放体温计水银

端于腋窝正中紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸夹紧，测量10分钟后取出，擦净体温

计，读数并录入PDA。

（2）直肠测温：协助患者取侧卧、俯卧位、屈膝仰卧位，暴露肛门。婴儿可取

仰卧位。用石蜡油润滑肛表水银端，插入肛门成人3－4cm，幼儿2.5cm，婴儿

1.25cm，用手托扶体温计，3分钟后取出，擦净体温计，读数并录入PDA。。协

助患者穿好衣、裤，取舒适卧位。

待全部测量完毕，检查体温计总数及有无遗漏记录→消毒体温计泡入0.5％84消

毒溶液内，30分钟后取出，冷水冲洗后纱布擦干，放于消毒好的清洁容器内备

用→整理用物，洗手。

[脉搏测量]

在测量体温的同时，使患者一侧手臂放在舒适的位置，测量者用示指、中指、

无名指的指端轻按于患者挠动脉处，一般病人数30s将所测数值乘以2，即为脉

率，异常脉率应测1分钟。脉搏细弱难以触及的应测心率1分钟，读数并录入

PDA。。

【呼吸测量】

测量呼吸时，手仍按在原处挠动脉处，观察胸、腹部起伏，一吸一呼为1

次呼吸，一般观察30s，将测得数值乘以2。危重患者气息微弱者，可用少许棉

花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，观察1分钟，读数并录入PDA。

【血压测量】

取血压计，解释→协助患者取坐位或仰卧位，将患者衣袖上卷，袖口不要过

紧，使病人掌心向上，肘部伸直，将血压计与上臂、心脏放在同一水平位置→打

开血压计，垂直放妥，开启水银槽，选择合适的袖带→定位，缠袖带（将袖带内

空气驱尽，平整缠绕于上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜）

→置听诊器、打气（听诊器置于肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压

气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg,以每秒0.5kPa的速度

缓慢放气）→读数（听到第一声搏动时，汞柱所指的刻度，即为收缩压，当搏动

声突然变弱或消失时，汞柱所指的刻度即为舒张压）→收血压计（测量完毕，放

松气阀，解开袖带，排尽袖带内余气，拧紧气阀，整理袖带、橡胶管及加压气球

并放回盒内。血压计向右倾斜45度使水银全部回流槽内，关闭水银槽开关，盖

上盒盖平稳放置。）→协助患者取舒适卧位，整理患者衣袖及床单位→读数并录

入PDA。

[检查PDA录入信息]

报告：XX时间此次测量结果为：体温？脉搏？呼吸？血压？

四、应知应会

1、怎样正确测量脉搏？

答：①测量脉搏前使患者安静，如患者过度兴奋或活动后，应休息30分钟再测

量。②病人取坐位或卧位，手臂放松，取舒适体位，护士以示指、中指、无名指

的指端，按压在挠动脉上，用力适度，以清楚触摸到搏动为数，数1分钟的搏动

次数。

2、正常呼吸的特点？

答：静止状态下呼吸是一种自发的、不需费力、自然、均匀、快慢深浅适宜、有

规律地进行地动作。呼吸时，胸部两侧地起伏对称一致，无不适感，无异常声音。

3、影响体温测量准确性的因素有哪些？

答：①进食后或面颊部做冷敷者影响口腔温度的准确性。②坐浴或灌肠后立即测

肛温，会影响其准确性。③测腋温时是否擦干腋下、体温计水银端是否放于腋窝

深处紧贴皮肤，均可影响测量准确性。④体温计本身的误差可影响其测量准确性，

所以应定期检测体温计。⑤体温可随性别、年龄、进食、昼夜、运动和情绪的变

化等因素而出现生理波动。

4、正常体温范围是多少？