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住院患者自费特殊护理费用知情同意书
背景
自费特殊护理费用是指住院患者在接受医疗护理过程中,选择
并自主承担的特殊护理项目所产生的费用。根据相关法律规定,为
保障患者的知情权,特制定本知情同意书。
目的
本知情同意书的目的是明确住院患者选择接受自费特殊护理项
目,并承担相应费用的意愿,确保患者在决策过程中了解相关风险
和责任。
自费特殊护理项目内容
自费特殊护理项目包括但不限于:高级病房住宿费、单间住宿
费、特殊护理用品费用等。
知情同意内容
1.我完全理解自费特殊护理项目的性质、目的、费用以及可能
产生的风险。
2.我选择接受自费特殊护理项目,并愿意承担相应费用。
3.我理解自费特殊护理项目可能对治疗效果或康复进程产生的
影响,我愿意承担由此可能带来的责任和后果。
4.我知晓自费特殊护理项目的费用将不会被医疗保险机构或其
他支付机构承担,费用将由我个人直接支付。
5.我有权随时撤销接受任何自费特殊护理项目的决定,并不会
因此受到任何歧视或不公平对待。
签署
我已经阅读并理解了上述内容,同意自愿接受自费特殊护理项
目,并愿意承担相应费用。
患者姓名:_______________。日期:_______________
医生/护士签名:_______________。日期:_______________
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