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工伤赔偿仲裁申请书参考

工伤赔偿仲裁申请书参考范文

不知道如何写工伤赔偿仲裁申请书?没关系，下面请看CN人才公

文网小编给大家整理收集的工伤赔偿仲裁申请书参考范文，仅供参考。

工伤赔偿仲裁申请书参考范文1

案由：工伤待遇争议

申请人：xxx，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省xx县xxx公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省xx县xx镇xx村.

被申请人:xx省xxxx公司

地址：xx省xx县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计

105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月;

2、一次性就业补助金3000元×9月;

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺

县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被

申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申

请人的组织下，申请人于xxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴

定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给

申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员

会提出申诉，请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人(签名):xxx

20xx年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药xxxxx。

工伤赔偿仲裁申请书参考范文2

申请人：xxx，男、汉族、干部，xxx年1月27日出生，在五寨

县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401

室。

请求事项：

1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金

等共66136.51元。

事实和理由：

在xxx年9月28日下午3时30分左右，xxx所长驾驶晋HW6699

轿车带领xxx、徐xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵

车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩xx驾驶的拉煤

大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐xx受重伤。事故发生后，经五

寨县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人xxx受伤

后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨

科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧

残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑

闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后

又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资源和社会保障局于xxx年12月8日作出(xxx)第0012

号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多

方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生

活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800

元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xxx

xxx年12月25日