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工伤索赔申请书范文

工伤索赔申请书范文「篇一」

申请人：李××，性别：××，年龄：××，身份证号：

××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：

×××××××

被申请人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁

粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请

人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

现按八级工伤索赔请求如下：

1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元

2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20xx0元

3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元

4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差

额)

5、后续治疗费：20xx0元

以上合计256190元。

申请人：

年月日

[申请工伤所需材料]

1、工伤认定申请表;

2、身份证复印件;

3、医院诊断证明或职业病诊断证明;

4、工商企业登记档案资料

5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人

证词、出入证、罚款单、警告信等)

6、工伤事故报告书

7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及

身份证复印件、邻居证明及复印件

[工伤评残所需材料]

1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)

2、身份证复印件;

3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)

4、工伤认定书(原件)

5、介绍信

[工伤仲裁所需材料]

1、身份证复印件;

2、工商企业档案登记资料

3、工伤认定书;

4、劳动能力鉴定结论书

5、停工留薪鉴定书

6、门诊病历、诊断证明、出院小结

7、银行的工资明细清单

8、同意安装假肢鉴定书

9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表

[重新鉴定所需材料]

1、复查申请书1份

2、身份证复印件1份

3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原

件予以退回)

4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份

5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院

填写诊断意见时参考)

6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回

证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。

工伤索赔申请书范文「篇二」

申请人：

工作单位：

住址：

电话：

被申请人：

地址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆

万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元x2/人x80天);2、住院期间工资：

57810元(2710/30x80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45x80天);4、一次

性医疗补助：5420元(2710元x2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元x12月);6、一次性伤残补助金：

24390元(2710元x9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿

企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元x12月x2);

事实及理由：

xx年8月15日，申请人