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工伤劳动争议仲裁申请书范文
第一篇
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：
法定代表人：
地址：
第三人：
身份证号：
住址：
请求事项：
1、支付年月日ndash;月日工资__元及拖欠工资的
经济补偿金__元;
2、支付未签订劳动合同的双倍工资差额__元;
3、解除与被申请人的劳动关系，被申请人支付解除劳动
关系的经济补偿金__元;
4、支付工资补偿款__万元。
以上合计：__元
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5、补缴年月、月，年月月社会保险;
事实和理由：
经第三人__介绍，申请人于年月日入职被申请人处，
任副总经理，月工资__元，以现金形式发放。入职时，被申请
人、第三人同意补偿申请人因跳槽导致的工资损失__万元，其
中__万元经被申请人、第三人同意，转为投资款，用于受让被
申请人股东曹旦初的股权，被申请人另于__年春节前支付补偿
款__万元，尚欠补偿款__万元。
因被申请人拖欠工资、未依法缴纳社保和未签订劳动合
同，申请人决定于年月日起停止工作，提起仲裁，请求仲
裁委公正审理，支持如上请求。
此致
__劳动争议仲裁委员会
申请人：
202__年六月十五日
第二篇
申请人：，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省洪洞县大槐树镇xx村.
被申请人：山西省和顺县某公司
地址：山西省和顺县
第2页共3页
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，
合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元
__18月;2、一次性就业补助金3000元__9月;3、一次性伤残
补助金3000元__8月。
事实与理由:
202__年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受
伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多
处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，
同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于202__年1
月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待
遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向
劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人：
时间：202__年x月x日
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