病历书写规范PPT (2).ppt

医嘱和医嘱单（四）临时医嘱：有效时间24小时以内，临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试。（五）手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔标明“手术后医嘱”，在日期时间栏内写明当天时间日期。（六）长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名均应由重整医嘱的医师签名。第64页,共74页，星期六，2024年，5月住院病历评分标准丙级病历：1，主要疾病漏诊；2，缺麻醉记录单；3，缺手术记录；4，缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录）第65页,共74页，星期六，2024年，5月住院病历评分标准乙级病历：1，首页3项未填写（自然空项除外）2，传染病漏报；3，出院诊断未填写；4，入院记录缺本医疗机构注册的医师签名；5，体格检查遗漏系统或主要阳性体征；6，缺必要的专科或重点检查；7，抢救病历无抢救记录；8，无转出转入记录；9，缺有创诊疗操作记录。第66页,共74页，星期六，2024年，5月住院病历评分标准10，缺死亡讨论记录；11，影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；12，择期手术缺术前小结；13，病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；14.缺手术安全核查记录；15.缺出院记录；16.缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；17.缺整页病历记录造成病历不完整；第67页,共74页，星期六，2024年，5月住院病历评分标准18.缺手术同意书或有效签名；19.缺输血同意书或签名；20.缺特殊检查同意书或有效签名。第68页,共74页，星期六，2024年，5月

病历书写时限要求住院病历---入院24小时内首次病程记录---入院8小时内24小时内入出院记录--患者出院后24小时内24小时内入院死亡记录--死亡后24小时内入院后3天、手术后3天--每天要有病程记录告病危患者病程记录--每天至少记录一次告病重患者病程记录--至少每2天记录一次病情稳定患者---3天记录一次第69页,共74页，星期六，2024年，5月病历书写时限要求抢救记录---抢救结束后6小时内据实补记；转出记录---在转出科室前；转入记录---转入后24小时内；交班记录---交班前由交班医师书写完成；接班记录---接班后24小时内完成；阶段小结---每月书写1次；手术记录---术后8小时内；手术后病程记录---术后即时完成；第70页,共74页，星期六，2024年，5月病历书写时限要求麻醉记录---麻醉实施中；出院记录---患者出院后24小时内；死亡记录---患者死亡后6小时内；死亡讨论---患者死亡1周内；出院病历---6天内交病案室临时医嘱---有效时间在24小时内；主治医师首次查房---入院后24小时内进行主任、副主任医师查房--入院后48小时进行第71页,共74页，星期六，2024年，5月病历缺陷的后果有问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴漏在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者证实了院方医疗工作中确实存在问题。第72页,共74页，星期六，2024年，5月加强病历管理的意义病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时作为原始证据作用及在新农合、医保医疗服务付费时的凭证作用日显突出。因此，对病历书写要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束！第73页,共74页，星期六，2024年，5月*感谢大家观看第74页,共74页，星期六，2024年，5月第三章第一节住院病历书写内容及要求一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。以下带☆号的必须由主治医师或以上医师签名第32页,共74页，星期六，2024年，5月住院病历书写内容及要求二、住院病案首页书写要求及内容。（见第四章）三、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者