传统医学医术专长考核申请表.doc

传统医学医术确有专长考核申请表

姓名

性别

民族

出生

年月

籍贯

出生

地点

参加工

作时间

现从事主要职业

学历

学位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及

邮政编码

联系电话

传真

电子邮件

地址

个人简历

起止年月

学习（工作）单位

证明人

本人技术专长述评

县级卫生、中医药行政部门初审意见

印章??

年???月???日

地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见

印章??

年???月???日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

???3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

???4．个人简历应从小学写起。

传统医学师承出师考核申请表

姓名

性别

民族

出生

年月

籍贯

出生

地点

参加工作时间

现从事主要职业

学历

学位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址

及邮政编码

联系电话

传?真

电子邮件

地址

个人简历

起止年月

学习（工作）单位

证明人

指导老师姓名

指导老师单位

指导老师职称

指导老师工作年限

指导老师联系电话

指导老师通讯地址

指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

指导老师意?见

??签??名：

?????年???月???日

核准指导老师执业的卫生、

中医药行政部门初审意见

???

印?章??

年???月???日

省级中医药

管理部门

审核意见

?印?章??

年???月???日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

???3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。