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西安市第五医院陕西省中西医结合医院
住院患者防跌倒/坠床知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者及家属：
经过医护综合评估，患者系跌倒危险病人。为了保
障病人安全，预防跌倒或坠床，特此告知病人及家属以下注意事项：
1．衣着：避免穿过长或大的衣裤。
2．鞋子：穿防滑、大小合适的鞋子。
3．将物品尽量收入柜内，以保持走道宽敞。
4．当发现地面有水渍时，请告诉工作人员，并避免在有水渍
处行走。
5．起床时要先在床上坐5分钟，然后站立5分钟后才开始走
动。请不要攀高取物，
必要时请求帮助。
6．当您有服用安眠药或感到头晕时，下床应先坐稳于床沿，再
由他人搀扶下床，
避免无任何协助下独立行走，以防意外跌伤。
7.当您需要帮助而无家属在场时，请立即按呼叫器通知护士。
8．如厕后要扶着扶手站起来，起身动作要缓慢，站立5分钟后
再开始走动。
9．洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不
要赤脚站在地
面上，以防滑倒。病情不允许洗浴者，应改为擦浴。
10．热水瓶要放在固定位置，不能放在床上、地面上及通道上，
热的食物或饮料要
放置在远离患者的地方。
11．需留陪护1人，以24小时照顾患者起居，夜间陪人床应放
置于病床侧。如陪护人员离开病人时，请告知护士，否则出现
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意外责任自负。
12．当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请配合护
士正确使用床栏和约
束带。
13．使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻
越。
14．病房夜间打开床头灯，便于辨清方向。
患者签名签名日期年
月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
年月日
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责任护士签名
签名日期年月
日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
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