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工伤赔偿纠纷仲裁申请书
【本文档格式word版——可参考可修改编辑】
甲方：**单位或个人
乙方：**单位或个人
签订日期：**年**月**日
签订地点：**省**市**地
第1页，共4页
工伤赔偿纠纷仲裁申请书
申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿
金_______________元;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金
________________元;
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费
________________元;
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元;
第2页，共4页
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金
________________元;
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_______________瞳孔晶体校正
手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________________元;
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元;
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_______年_______月_______日______分左右，员工_______________在
_______________工作时，不慎_____________当天送入________________医
院进行救治，_______年_______月_______日办理了，共住院_______________
天。出院诊断为：_________________。_______年_______月_______日
_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_______年
第3页，共4页
_______月_______日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级
别________________。
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名)
_______年_______月_______日
如需要——请下载
第4页，共4页
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