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工伤死亡劳动仲裁申请书（精选12篇）

工伤死亡劳动仲裁篇1

申请人：________________，汉族，19_______________年

_______________月_______________日出生，住，身份证号：

________________。被申请人：_________________市_______________*公

司，住所地，联系电话：________________法定代表人：

________________仲裁请求：________________请求裁令被申请人给付申

请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：

________________*元事实和理由：________________申请人医治无效死

亡。综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李

______办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的

合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委

在查明事实的基础上裁如所请。此致_______________市_______________

区劳动仲裁委员会申请人：________________二0_______________年

_______________月_______________日给付清单。

1、医药费：________________元

2、丧葬费：________________元

3、抚恤金：________________元

4、遗属生活补助费：________________元

5、养老保险：________________元

6、公积金：________________元合计：________________元

工伤死亡劳动仲裁申请书篇2

简单工伤劳动仲裁申请书

申诉人：_________________，男，汉族，________年________月

________日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币

_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费

_________________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费

_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于________年________月________日

开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤

保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面而应当

向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计

_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳

动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个

月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人________年________月致________年

________月的加班工资______________元。

事实与理由：