安徽省职业健康检查机构备案申请材料具体要求 .pdfVIP

附件2

职业健康检查机构备案申请材料具体要求

-*、总彳本要求

1.申£材料应合法、完整、规范，真实、有效，并提供申请材料目

’2.申请单位应按照申请表的填表要求逐项规范填写，经法定代表人签字

确认，并加盖申请单位公章。

3.申请资料统一使用A4幅面、纵向左侧装订；均一式两份，一份交委审

批办，一份由申请单位留存。

二、具体要求

（一）《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当提交《放

射诊疗许可证》）及副本（复印件）。

1.《医疗机构执业许可证》应体现具有与备案开展职业健康检查项目相

适应的诊疗科目情况，包括但不限于内科、外科、耳鼻喉口腔科、眼科、皮肤

科、影像科（B超、心电图、放射科）、检验科等。

2.《放射诊疗许可证》应体现备案开展职业健康检查项目所需的放射诊

疗设备许可情况，包括外出职业健康检查设备。

（二）具有相应的工作场所证明材料。

提交工作场所产权证明或者租赁合同等复印件；工作场所平面布局图和

实景图，包括职业健康检查场所、候检场所和检验室等所需工作场所的布局和

面积说明（建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于

6平方米）。

（三）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、

护士等医疗卫生技术人员证明资料。

1.提交职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表（表1）o

具体要求见《职业健康检查机构申请备案医疗卫生技术人员配置要求》（附录

1）。

表1职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表

一一

一一取得职业痛诊执业医（护）

序号姓性别出生年学历职称/职於在从事专相关断等相关资格师资格证书编备注

名月务种室业H作日期号

年限

注：备注一栏填写职业健康检查主检医师、体格检查医师、五官科医师、眼科执业医师、心电图

检查医师、肺功能检查医师、放射阅片医师、超检查医师、听力检查医师、实验室检测人员、护士、

技术负责人、质量负贲人、授权签字人、审（校）核人、内审员、质量监督员、职业卫生监测信息报

告员等，上表所填专业人员对应的从事工作应具备相应从业资格，并为本机构正式在岗职工，相关医

（护）师在本机构注册登记，第一执业地点在本机构。

2.提交相关医疗卫生技术人员医（护）师执业证书、专业技术职务资格

证书。劳动关系证明（劳动合同或其他在职证明等）复印件；社保或住房公

积金缴存证明材料（需相关管理部门盖章）复印件；退休人员应提供退休证。

3.主检医师、技术负责人、质量负责人、质量监督员、档案管理员、信

息管理员、仪器设备管理员和授权签字人等关键岗位人员应有相关任命文件。

4.主检医师应同时提供从事职业健康检查相关工作三年以上工作经历

证明材料。技术负责人、质量负责人应同时提供职业病诊断相关培训合格证

明。

（四）至少具有名取得职业病诊断资格的执业医师有关资料。

提交在本机构注册的执业医师资格证书和与申请备案的职业健康检查

类别相适应的职业病诊断医师资格证书复印件。

（五）具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备

证明资料。

1.提交职业健康检查仪器和设备清单（表2）,具体要求见《职业健康

检查机构主要仪器设备配置要求》（附录2）。

表2职业健康检查仪器和设备清单

型号/规是否计量检定或校准并工作状购置日

序号仪器、数量用途购置凭证备注

格在有效期内态期

设备名称