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医院医疗质量与安全综合检查表
重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分
（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585分）
1.严格贯彻执行医1.1（5分）医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，
疗卫生管理法律、法如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣2分；
规、规章和诊疗护理1.2（5分）实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1
规范、常规，做到依处扣5分；
法执业，行为规范。1.3（5分）实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命
依法查处违反《执业名是否经过审批，发现1处不符合要求扣2分；
医师法》、《医疗机构1.4（5分）是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》
管理条例》、《医师外人员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现1人扣1
出会诊管理暂行规分；
定》的行为并予以公1.5（5分）是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制
示。（25分）度并落实，发现1例违规行为扣2分；
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重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分
2.1（10分）医院重视“医疗质量万里行”和“医院管理年”
2.加大医院院长管理责
活动，有组织机构（2分）、实施细则方案（2分），并组织实
任。医院院长和副院长
施（2分），召开了动员会（2分），有办公场地（2分）。
减少临床专业技术服
2.2（5分）检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度，未
务，以主要精力加强和
建立制度扣5分；
改善医院管理、维护公
2.3（5分）查阅2009年元月以来院长办公会记录，每季度
益性质。（20分）
以医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分；
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3.全面推行医院院务公
3.1（5分）有无医院院务公开制度；
开制度，向社会公开相
3.2（5分）有无向社会公开相关信息的措施；
关信息，接受群众监督，
3.3（5分）有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查
听取群众意见；结合医
医师定期考核表；
师定期考核，建立医院
3.4（5分）是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
及其医务人员违法违规
以上各项无制度或措施扣5分。
行为公示制度。（20分）
重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分
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4.1（10分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检
查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章
制度（5分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护
理管理、医院感染、物价管理等）并落实（5分）；
4.健全医院规章制度和
4.2（10分）随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）
人员岗位责任制度，严
对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。不了解或基
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