病历书写与临床思维.ppt

临床思维方法定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。第31页,共40页，星期六，2024年，5月临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。第32页,共40页，星期六，2024年，5月临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。第33页,共40页，星期六，2024年，5月临床诊断思维的基本原则实事求是原则简化思维程序原则“一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则第34页,共40页，星期六，2024年，5月临床误诊原因病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病第35页,共40页，星期六，2024年，5月临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。

第36页,共40页，星期六，2024年，5月临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫合并症第37页,共40页，星期六，2024年，5月临床综合诊断有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。第38页,共40页，星期六，2024年，5月第39页,共40页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第40页,共40页，星期六，2024年，5月关于病历书写与临床思维概述定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。第2页,共40页，星期六，2024年，5月概述病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。第3页,共40页，星期六，2024年，5月概述病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）第4页,共40页，星期六，2024年，5月病历书写的基本要求内容要真实：格式要规范：传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。第5页,共40页，星期六，2024年，5月完整病历的格式（一）

（24小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯