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DRG付费方式下病例入组失败的原因与对策分析

文/南平市第一医院商云清

【摘要】文章针对某三甲医院在DRG支付体系下的医保结算清单入组失败病例的原因进行深入分析，

通过提取某三甲医院上传至医保部门相关线上系统中的结算清单病例，并通过与原有的病案进行对比，由此

得出DRG付费的关键是医保结算清单数据，导致病例入组失败的原因主要有DRG分组方案不完善、病案

培训及质控不到位、信息化水平有待提升等，并提出了针对性措施，以期为相关实践提供借鉴。

【关键词】DRG系统；病案首页；质控逻辑

DRG是疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups）向医保信息系统上传了48680份医保结算清单，其中入

的简称，从本质上来说是一种病例组合分类方案，是根组失败为472份，入组失败率为0.97%。通过对比分析

据住院患者的个人实际情况，将临床表现、医疗资源等后发现DRG付费入组失败的主要原因有：第一，该市

方面相似的患者依次划分到各个诊断组从而开展相关管在进行DRG分组方案时，有207例病案没有被完全覆盖

理与医保支付的一种管理工具。随着DRG付费方式的大到，占比43.9%；第二，在开展诊断或在进行手术时由

力宣传与推广，医院在进行自身医保结算清单质控能力衡于选择错误从而造成入组失败的有187例，占比39.6%；第

量的过程当中，入组率不仅是其重要的指标之一，也是三，在进行诊断或手术没有达到效果的有16例，占比

DRG付费的重要数据来源[1]3.4%；第四，在诊断或手术编码时出现错误的有62例，占

。对此，医保部门通过单列

DRG组的管理不断对入组失败病例进行深入审核，以此来比13.1%。

重构付权重比，制定相应的付费标准。本研究整理了某市（二）现行DRG分组方案暂未覆盖。目前，该市现

某三甲医院的DRG实际付费后所有出院患者的医保结算行的DRG分组方案之中，由于分组方案没有被覆盖或者

清单，对入组失败病例原因进行深入分析，针对现阶段遇操作进而出现入组失败的有207例，占据入组失败清单

到的问题，提出针对性的优化策略，以提升DRG付费的总数的43.9%。在当前该市所采用的分组方案之中，主

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入组率，从而为后续DRG付费实践提供相应的参考。要操作“96.7201呼吸机治疗[≥96h]”包含在“MDCA先

期分组疾病及相关操作”“AH1有创呼吸机支持≥96h或

一、资料来源与研究方法

ECMO或全人工心脏移植术”分组之中。在DRG付费分

（一）资料来源。本研究数据取自某市DRG付费试组中，气管切开手术治疗是其前提条件，但是实际操作

点三甲医院在2021年10月30日至2022年6月30日期间不仅如此，也包含了气管内插管使用呼吸机实施治疗的

上传到市医保部门信息系统的结算清单，总计48680份，病例。由于主要操作中的信息不完整，使得气管内插管

筛选入组失败病例，然后对其进行分析。研究过程中的使用呼吸机的病例在DRG入组时，会由于没有满足前提

数据资料齐全，具有一定的可靠性。条件从而显示为入组失败。“96.7201呼吸机治疗[≥96h]”

（二）研究方法。首先，提取在上述时间段入组失败的这一主要操作在DRG分组之中，其匹配的主要手术为

病例。然后，根据国家医保局及本地区的相关规章管理条“MDCF循环系统疾病及功能障碍”，因此对于重症肺炎

例，对某三甲医院系统中病例的手术、诊断、操作信息进行等这类呼吸疾病