青海省科学技术奖提名书.doc

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青海省科学技术奖提名书

（技术发明奖）

一、项目基本情况

提名者

（单位或专家）

项目名称

主要完成人

主要完成单位

成果有无涉密

￡有□无

主题词

科技成果登记号

学科分类

名称：

代码：

所属国民经济行业

ABCDEFGHIJKLMNOPQRST

项目来源

A.国家计划B.部委计划C.省、市、自治区计划D.基金资助E.企业F.国际合作G.自选H.其他

计划（基金）

名称和编号

项目起止时间

起始:年月日

完成:年月日

联系人：联系电话：（办公室）传真：

（手机）邮箱：

二、提名专家意见

姓名

身份证号

院士

学部

重大贡献奖

□是□否

年度

工作单位

职称

学科专业

通讯地址

邮政编码

电子邮件

联系电话

提名意见（不超过600字）：

提名等级：□一等奖□二等奖□三等奖

声明：本人遵循《青海省科学技术奖励办法》《青海省科学技术奖励办法实施细则》等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，对提名材料进行了严格审查，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规、侵犯他人知识产权及违背科研诚信、科技伦理要求的情形。

本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

专家签名：

年月日

（此表适用于专家提名）

二、提名单位意见

提名单位

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

电子邮件

传真

提名意见（不超过600字）：

提名等级：□一等奖□二等奖□三等奖

声明：本单位遵循《青海省科学技术奖励办法》《青海省科学技术奖励办法实施细则》等有关规定，对该候选项目进行了严格审查，并按要求进行了公示，公示期满无异议，符合提名条件，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术必威体育官网网址规定》等相关法律法规、侵犯他人知识产权及违背科研诚信、科技伦理要求的情形。承诺遵守相关纪律，如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理。

法定代表人签字：单位（盖章）

年月日年月日

（此表适用于单位提名）

三、项目简介

主要技术内容、技术指标、授权专利情况、应用及效益情况等（不超过800个汉字）

四、主要技术发明

研究背景和总体思路，重要技术发明阐述，与国内外同类技术的主要参数比较。

五、客观评价

六、经济、社会、生态效益

1.近三年经济效益

单位：万元（人民币）

项目总投资额

回收期（年）

栏目

年份

新增利润

新增税收

创收外汇（万美元）

节支总额

累计

经济效益额的计算依据:

主要完成单位财务部门盖章：

年月日

2.社会效益和生态效益:

3.推广应用情况：

应用单位列表（最多5项）

序号

应用单位名称

应用技术名称

应用起始时间

应用单位联系人及电话

应用情况概况

1

2

3

4

5

七、主要知识产权情况（限10项）

序号

授权项目名称

知识产权类别

授权国家

授权号

授权日期

权利人

发明人

有效状态

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

知识产权统计

A.发明专利

B.实用新型

C.著作权

D.计算机软件著作权

E.新药证书

F.植物新品种权

G.行业许可证

承诺：上述知识产权和标准规范