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腹部外科围手术期镇痛进展

【摘要】加速康复外科是以循证医学为基础,减少患者生理心理应激为核心,

多种优化的围手术期路径为具体措施,最终实现快速康复这一目的的一种理念。

在腹部外科领域内,围手术期镇痛是影响患者术后快速康复的关键因素,也是加

速康复方案的重要环节。随着现代医疗技术的进步和临床研究的开展,新型镇痛

药物的研制取得突破,镇痛技术和方案也日益改进完善。目前推荐采用预防性、

多模式和个体化的镇痛方案。本文综述了腹部外科领域疼痛管理中镇痛药物和镇

痛技术的应用现状,并结合本中心的疼痛管理经验,对于预防性、多模式镇痛和

个体化镇痛的研究进展和存在的问题进行讨论。

【关键词】镇痛;外科手术

术后疼痛是临床上最常见和最需紧急处理的疼痛,大约60%的患者术后存在

中度以上的急性疼痛,其中仅一半治疗效果满意[1]。术后疼痛控制不佳会妨

碍早期活动和功能锻炼,导致肺部感染、血栓形成等一系列并发症,甚至部分急

性疼痛转化为慢性疼痛综合征,严重影响患者康复。疼痛应激一方面可能引起交

感神经兴奋和内脏血管收缩,从而导致组织器官缺血,诱发应激性溃疡。同时抑

制了肿瘤患者的机体免疫功能尤其是细胞免疫,增加术后感染、肿瘤复发和转移

的风险[2]。安全有效的疼痛管理仍是腹部外科临床上亟待研究和解决的热点

问题。

加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)是近年逐步兴

起的综合学科,旨在通过循证医学证据为基础的多种优化路径,减少手术患者的

生理和心理应激,达到减少术后并发症、缩短住院时间和快速康复的目的。本文

回顾腹部外科领域内镇痛相关的研究、专家共识和指南,结合本中心的围手术期

疼痛管理经验,围绕镇痛药物的机制、镇痛技术和循证结果展开综述,并对于预

防性镇痛、多模式镇痛以及个体化镇痛等方案进行探讨,以期构建使患者更加安

全舒适的疼痛管理路径,促进ERAS理念的实现。

一、腹部外科围手术期镇痛药物

(一)阿片类镇痛药

阿片类药物以其强大的镇痛作用在疼痛管理中占据重要地位。从传统的吗啡、

哌替啶、芬太尼到新型的舒芬太尼、瑞芬太尼,阿片类药物的种类不断丰富,药

代和药效动力学特性也日益完善。从机制上来说,阿片受体主要可分为µ-阿片受

体(MOR)、δ-阿片受体(DOR)、κ-阿片受体(KOR)和孤啡肽FQ受体(NOP

R)4种亚型[3]。通过MOR可分别激活G蛋白和β抑制蛋白两条通路,前者主

要介导产生强烈的镇痛效果,后者则与呼吸抑制、肠道功能恢复延迟、恶心呕吐、

药物依赖和成瘾性等阿片类药物相关不良反应(opioid-relatedadverseeven

ts,ORAEs)有关[4],甚至可能诱发呼吸抑制和呼吸心跳停止等严重并发症。

奥赛利定(Oliceridine)是一种新型的G蛋白偏向性MOR激动剂,其选择性作

用于G蛋白信号转导途径,对β抑制蛋白募集效力较弱,因此在有效缓解中重度

疼痛的同时可降低ORAEs的发生率[5]。相较之下,DOR激动剂虽然降低了成

瘾等潜在风险,但在生理状态下镇痛作用较小。通过NOPR介导的镇痛作用则较

为复杂,由于用法用量的不同,NOPR激动剂在学习、记忆、运动和焦虑等多种

生理功能中均发挥作用。

新型研发的外周KOR激动剂因其不通过血脑屏障,不易产生呼吸抑制、恶心

呕吐等中枢性不良反应。地非法林(CR845)作为首款外周KOR激动剂,可减少

慢性肾脏疾病相关瘙痒,但易引起腹泻、头晕、呕吐等不良反应。HSK21542作

为改良版本,具有快结合、慢解离、高选择性和高亲和性的特点[6]。在腹腔

镜手术和腹部手术中,HSK21542对于术后疼痛的改善不劣于曲马多。HSK21542

以其不良反应小,药物依赖性和成瘾性风险更小,表现出良好的安全性、有效性

及耐受性,在患者与医师中获得更高的满意度,有望成为术后镇痛的一个新的选

择。

尽管对于阿片类药物的研制创新取得了一部分积极的成果,鉴于其不良反应

和成瘾性,临床实践中还需严格掌握阿片类适应证和禁忌,建议选择低剂量、精

细化和个体化的阿片类药物治疗策略。

(二)非甾体抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID

s)

NSAIDs主要通过抑制环化酶(cyclooxygenase,COX)活性,阻断花生四

烯酸合成前列腺素,从而发挥抗炎和解热镇痛的作用。NSAIDs是临床上最常用

的非阿片类镇痛药物,单独口服或

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