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急性硬膜外血肿

【定义或概述】

硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)是指出血积聚于硬

脑膜外腔与颅骨之间。出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨

骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜

动脉或静脉窦所弓起的出血或骨折端的板障出血。在血肿形成

过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与

颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终

出现颅内压增高和脑受压的症状。

【临床表现】

1.临床表现

(1)头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病

史在伤后数小时至1~2日内。

(2)意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成

的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型:

1)原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血

肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清

醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。

2)原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间

清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。

3)原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏

迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。

(3)头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成

的头皮损伤。

(4)瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，

即之扩大，对光反应迟钝或消失;同侧眼睑下垂。晚期对侧瞳孔

亦散大。

(5)锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚

期出现双侧肢体的去大脑强直。

(6)生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温

升高。

(7)其他昏迷前有头痛、烦躁不安;呕吐、遗尿和癫痫等。

2.辅助检查

(1)头部X线平片:约90%病例伴有颅骨骨折

(2)头部CT扫描:该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，

计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况，骨窗像

对骨折的认识更加明了。典型表现为颅骨内板与脑表面有一双

凸镜形密度增高影。

【治疗原则】

1.非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下:

(1)病人意识无进行性恶化。

(2)无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性

加重。

(3)无颅内压增高症状和体征。

(4)除颞区外，大脑凸面血肿量30ml，颅后窝血肿10ml，

无明显占位效应(中线结构移位5mm)、GCS8分，没有局灶

损害症状和体征者。治疗方法基本同脑挫裂伤。但特别需要严

密动态观察病人意识、瞳孔和生命体征变化，动态行头部CT

复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。

2.手术治疗适应症

(1)有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。

(2)CT扫描提示明显脑受压的的颅内血肿。

(3)幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿

量10ml。

(4)病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。

3.手术方法根据血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血

肿和彻底止血，悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。对于巨大硬

脑膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣

减压和硬脑膜减张缝合。

【参考资料】

临床诊疗指南2012版，神经外科分册/中华医学会编著。