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协议编号：____________________
签订日期：____年__月__日
签订地点：____________________
甲方（调解方）：
名称：____________________
地址：____________________
法定代表人：____________________
联系电话：____________________
乙方（被调解方）：
名称：____________________
地址：____________________
法定代表人：____________________
联系电话：____________________
鉴于甲乙双方在______（事件背景）过程中产生纠纷，经双方协商，并自愿申请
______（调解机构名称）进行调解，现经调解人员依法调解，双方达成如下协议：
一、争议事项
甲乙双方因______（具体争议事项）产生纠纷，具体争议内容如下：
1.争议事实：____________________
2.争议焦点：____________________
3.争议原因：____________________
二、调解结果
1.责任认定：
甲方承认在______（具体事件）中存在以下责任：____________________
乙方承认在______（具体事件）中存在以下责任：____________________
2.赔偿与补偿：
甲方同意向乙方支付赔偿金/补偿金人民币______元整（大写：______元整），
用于赔偿乙方在此次纠纷中遭受的损失。
3.履行方式：
甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将赔偿金/补偿金汇入乙方指定
的银行账户：开户行：____________________，账号：____________________。
4.履行期限：
甲方应在______年__月__日前完成上述赔偿金的支付。
5.违约责任：
若甲方未按本协议约定的时间履行支付义务，乙方有权依法要求甲方支付违约
金，违约金按每日赔偿金/补偿金的______%计算。
6.争议解决：
双方在履行本协议过程中若发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一
方均可向______（法院名称）提起诉讼。
三、必威体育官网网址条款
双方对本协议的内容负有必威体育官网网址义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露本协议
的内容。
四、其他
1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
3.本协议自签订之日起具有法律效力。
甲方（调解方）：
法定代表人（或授权代表）：____________________
签字：____________________
乙方（被调解方）：
法定代表人（或授权代表）：____________________
签字：____________________
调解机构：
调解员：____________________
联系电话：____________________
附件：
1.争议事实相关证据材料
2.其他与本协议相关的文件
注：本模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况进行调整。
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