工伤索赔申请书(范文6篇) .pdfVIP

工伤索赔申请书

工伤索赔申请书

工伤其原意为因工作原因遭受事故伤害或患职业病的情形，而《工伤保险条例》规定对部分非因工

作原因发生伤亡的情形，同样享受工伤待遇，即视同工伤的情形。

工伤索赔是指合同双方中的一方，根据法律法规和双方签订的合同，下面是小编为大家收集整理的

工伤索赔申请书（范文6篇），希望大家喜欢。

申请人：xxx，男、汉族

被申请人：xxx，女，汉族

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去

新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文

军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局

交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。

次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和

工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后

又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局

于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费

15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医

疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

xxx劳动和社会保障局

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

申请人：xxx，男，汉族

被申请人：xxx，女，汉族

请求事项：

恳请给予受害人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

事实与理由：

申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级鉴

定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖

级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均

工资为1500元。共计金额为40500元整。

此致

xxx劳动和社会保障局

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

申请人：____，男，____年____月____日生，汉族，住____________，身份证号:________

被申请人：____，男，____年____月____日生，汉族，住____________，身份证号:________

请求事项：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹

元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30x64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45x64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（27