腹腔镜经腹膈肌入路Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌手术操作标准（2024版）.pdfVIP

腹腔镜经腹膈肌入路SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌

手术操作标准（2024版）

【摘要】随着微创手术的普及，腹腔镜经腹膈肌入路（LTP）逐渐在SiewertⅡ

型食管胃结合部腺癌（AEG）手术中应用。该技术兼具经胸和经腹的优势，实现

胸腔和腹腔联合操作，能达到淋巴结的彻底清扫和安全的食管切缘以及可靠的消

化道重建，具有较好的临床应用前景。但目前，LTP手术尚无统一的操作标准，

从而影响了该技术的规范化实施和进一步推广。因此，中国抗癌协会肿瘤胃病学

专业委员会组织国内胃肠外科和胸外科等相关领域专家，查阅相关文献，结合临

床实践，经过反复讨论，制定了LTP手术操作标准，从手术路径、适应证、禁忌

证、术前准备、操作流程（包括麻醉、患者体位、术者站位、腹部操作孔布局、

胸腔操作孔布局、“五步法”下纵隔淋巴结清扫术和消化道重建）以及特殊并发

症的预防和处理等方面进行了规范，旨在为临床医生开展LTP的SiewertⅡ型A

EG根治术提供参考。

【关键词】食管胃结合部腺癌；SiewertⅡ型；腹腔镜经腹膈肌入路；操

作标准

食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG）

定义为肿瘤中心位于食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）上下5c

m范围内的腺癌并横跨或接触EGJ，其发病率在大部分地区都呈上升趋势［1-3］。

AEG的分型主要包括Nishi分型和Siewert分型两种［4］。我国及欧美地区多

采用Siewert分型，其对于AEG的外科治疗更具有实际指导意义，其中Siewer

tⅡ型AEG是指肿瘤中心位于EGJ上1cm至下2cm之间的AEG［5］。因其解剖位

置特殊，在淋巴转移途径和肿瘤浸润范围等方面较复杂，手术涉及胸腔、纵隔和

腹腔多个区域，使其具有多种不同的手术路径。常见的手术路径包括左胸入路（l

efttransthoractic，LTT）、右胸腹两切口（Ivor-Lewis，IL）、左侧胸腹联

合切口（leftthoracoabdominal，LTA）、经腹食管裂孔路径（transhiatala

pproach，TH）和颈胸腹三切口（McKeown）［6］。不同的手术路径在手术切除

范围、淋巴结的清扫程度、食管切缘长度、手术并发症等方面存在差异，由此带

来肿瘤学根治性和安全性的差别。

近年来，微创技术蓬勃发展，腹腔镜和胸腔镜手术逐渐成熟并在临床广泛应

用［7-9］。与经腹手术相比，经胸手术在下纵隔淋巴结清扫、食管安全切缘方

面有一定优势［10］。但也存在一定局限性，术中需要调整患者体位，导致麻醉、

手术时间延长。腹腔镜TH手术虽然具有同样微创优势，但由于膈肌阻隔、空间

狭小，腹腔镜操作存在器械相互干扰，下纵隔淋巴结清扫与消化道重建难度较大，

在食管侵犯位置较高时，这个问题尤为突出。

为了获得更大的手术视野和操作空间，确保彻底的淋巴结清扫、安全的食管

切缘和可靠的消化道重建，有学者在腹腔镜TH路径的基础上选择打开双侧胸膜、

切开双侧膈肌脚或打开左侧膈肌的方式主动进入胸腔［11-13］。2014年，日本

学者Hosogi等［14］通过打开左侧膈肌，获得更大操作空间便于消化道重建。

朱甲明团队于2017年和2019年相继报道了类似技术，该手术综合了胸外科和胃

肠外科的手术模式，可达到SiewertⅡ型AEG的根治要求［15-16］。余盼攀等

［11］报道，在腹腔镜手术中向左侧切开膈肌脚3~4cm，进行下纵隔淋巴结清扫

及食管空肠吻合，获得下纵隔淋巴结清扫数目（2.4±0.8）枚，术后并发症发生

率24.4%（11/45），其中吻合口漏2例。王伟团队在2018年提出胸腔单孔辅助

腹腔镜SiewertⅡ型AEG根治术，通过切开左侧膈肌，置入左侧胸腔操作孔，

视野开阔，操作空间大，缓解“筷子效应”，获得更好的胸腔操作角度和空间，

并总结出“五步法”下纵隔巴结清扫术［13，17-19］。研究显示该术式术后并

发症发生率为11.8%［20］；中位下纵隔淋巴结清扫数目为5枚，中位No.111

淋巴结清扫数目为2枚［21］。提示该技术安全可行。解放军总医院第六医疗中

心采用该技术，获得下纵隔淋巴结清扫数（6.2±4.09）枚，术后无吻合口漏和

吻合口狭窄发生，术后1年无肿瘤复发［12］。

由此，逐渐形成了腹腔镜经腹膈肌入路（laparoscopictransphrenicapp

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