CRRT治疗中抗凝方案选择PPT.pptx

CRRT抗凝选择

Initiationviathe

TissueFactor

(Extrinsic)Pathway

凝血途径

Crit.Rev.Biochem.Mol.Biol.2015,50,326-336.

FinalCommon

血液净化时的凝血激活

血液净化管路接触血液患者本身炎症状态

接触活化

内源性凝血

其他物理因素

血流停滞

血液浓缩

湍流

血-气接触

TF

外源性凝血

释放颗粒状物质

抑制内源性抗凝

白细胞活化血小板活化

凝血

CRRT抗凝的目的

理想抗凝剂

(1)用量少，维持体外时间有效时间长；

(2)不影响或改善血滤器膜的生物相容性；

(3)抗血栓作用强而抗凝作用弱；

(4)药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；

(5)测量方法简单、方便，最适合床旁进行；

(6)过量时有拮抗剂；

(7)长期使用无严重不良反应。

中华临床医师杂志(电子版),2015,13:2583-2588

抗凝剂应用现状

百分比

肝素+精蛋白

2%

低分子肝素

无肝素16%

普通肝素

42%

枸橼酸

37%

前列环素1%

BloodPurif,2019,1-3:113-

全身抗凝

01

0302

无抗凝局部抗凝

440

低分子肝素Xa因子

凝血酶

低分子肝素，平均分子量4000~5000道尔顿，抑制Xa因子的活性大于抑制IIa因子的活性

肝素

Xa因子

凝血酶

普通肝素，平均分子量15000道尔顿，

有相似的抗Xa因子和抗lla因子(凝血酶)活性

普通肝素低分子肝素

Diate

Venousline

SeminDial,2021,6:416-422.

Arterialline

Bolus5-15IU/kg)

Continuousinfusion5-10IU/kg/hr

aPTT45-60seconds(1.2-1.5Xnormal)

(A)

Heparin

PatientaPT

CircuitaPTT

普通肝素低分子肝素

Efflu

普通肝素

低分子肝素

用法用量

一般首剂量37.5～62.5U/kg

追加剂量625～1250U/h

结束前30～60min停止追加

一般给予60～80IU/kg静脉注射

追加剂量每4～6h给予30～40IU/kg,治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少

监测方法

静脉端APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍

抗凝血因子Xa活性维持在500～1000U/L,伴有出血倾向的血液透析患者维持在

200～400U/L

优点

血浆半衰期1.5h肾衰时增加到3h

易于获取价格便宜

可通过常规手段监测

容易被鱼精蛋白逆转

药代动力学更可预测

更可靠的抗凝效果

HIT、出血风险相对低

长期副作用(如血脂异常、骨质疏松)少

缺点

不可预测的药代动力学导致的剂量变化患者低抗凝血酶水平导致的肝素耐药性肝素诱导的血小板减少症(HIT)、出血风险增加

在肾衰竭患者有蓄积

鱼精蛋白不能完全逆转

需要特殊的检测方法来测定抗xa活性，且不能即时检测，临床指导作用有限

与UFH相比成本增加

血液净化标准操作规程(2021

版)

普通肝素vs低分子肝素

Heterogeneity:Tau²=1.03;Chi²=5.42,df=3(P=0.14);P=45%0.0020.110500

Testforoveralleffect:Z=0.72(P=0.47)LesswithUFHLesswithLMWH

Testforsubgroupdifferences:Notapplicable

Analysis3.2.Comparison3:UFHversusLMWH,Outcome2:Death(unknowntimeframe)

UFHLMWHRiskRatioRiskRatio

StudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalM-H,Random,95%CI