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病案管理制度

一、病案编号制度

(一)医疗机构应为每位住院患者建立住院病案，为每位门(急)诊患者建立门(急)诊病案。

(二)建立住院病案和门(急)诊病案编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

(三)住院患者有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案号可获得相关的历史诊疗记录，保证病案的完整性、连续性。

(四)已建立电子病历的医疗机构，应当将病案标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病案进行检索。

(五)对于办理住院手续后患者又放弃住院且未产生医疗费用的患者，可以不计为住院患者，病案号可继续给其他患者使用。

二、病案回收制度

(一)病案回收是指住院患者每次出院后或门(急)诊患者每次诊疗活动结束后将出院病历或门(急)诊病历收回到病案科(室)。

(二)病案科(室)负责全部出院病案的回收工作。在患者出院后及时将病案回收到病案科(室)。一般情况下，出院病案在7个工作日内回收到病案科(室)率≥90%。

(三)门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病案室或者已建立门(急)诊电子病历的，其门(急)诊病历可以由病案科(室)负责回收。由病案科(室)负责回收的，应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

(四)回收出院病案时，应严格做好病案的核对、交接、签收工作，交接双方在《病案回收登记册》上签名。登记内容至少包括患者出院科室、病案号、出院日期、接收病案时间、接收人、送交人等信息。回收至病案科(室)后应立即完成人科登记。

(五)若回收病历时还有未出结果的辅助检查报告单，如病理报告单，病房经治医师应在收到检查检验结果后24小时内将报告单送至(或通知)病案科(室)，并据实、按要求书写相关病历内容(详见第一篇第三章第二节)，病案科(室)工作人员应在24小时内归入病历。

(六)定期统计出院病案回收情况。据住院日报表，每日统计未回收病历并列出明细，对未按时回收病案进行催交并记录。每月汇总、分析、反馈回收情况，回收情况纳入医院科室质量考核体系。

三、病案整理装订制度

(一)病案科(室)负责回收病案的整理装订工作。

(二)整理出院病案时应认真核对病案资料内容，发现有缺失者，应及时通知临床科室相关人员，各临床科室及相关人员应积极配合并及时做好病案资料的完善工作。

(三)对完整的病案，进行规范排序、装订，整理装订正确率应达100%。病案装订排序见附件。

(四)定期汇总、通报出院病案资料缺失情况并纳入医院科室绩效考核体系。

附1出院病案装订(归档)排序

1.住院病案首页

2.出院记录(死亡记录)

3.入院记录(再入或多次入院记录/24小时内入出院记录)

4.病程记录(顺序排)

(1)首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论结论记

录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小

结及术前讨论结论记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论结论记录。

(2)手术记录。

(3)麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术物品清点记录。

(4)会诊记录。

(5)条形码粘贴单。

(6)输血护理记录单。

5.知情同意书

(1)手术知情同意书。

(2)麻醉知情同意书。

(3)输血治疗知情同意书。

(4)特殊检查(治疗)知情同意书。

(5)病危(病重)通知书。

(6)其他知情同意书。

6.辅助检查报告单(顺序排)

(1)病理诊断报告单。

(2)影像报告单(包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单)。

(3)检验报告单。

7.医嘱单(顺序排)

(1)长期医嘱单。

(2)临时医嘱单。

8.体温单(顺序排)

9.病重(病危)患者护理记录(顺序排)

10.其他

附2门(急)诊病案排序

1.门(急)诊病案手册封面[门(急)诊病案首页]

2.病历记录

3.检查报告单

4.检验单(检验粘贴单)

5.其他

四、病案归档制度

(一)病案归档是指病案回收到病案科，经过整理加工，根据病案的标识(号码)将病案按一定的顺序进行系统性排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索病案。

(二)归档时要认真细致、思想集中、看准号码，实行核对制，病案上架时要再次认真核对架上前后病案袋的病案号。防止归档错误，如将病案号看颠倒，数字看错，或将不同患者的病案放入一人病案袋。

(三)保持病案排放整齐，归档时应将架上的病案排齐。病案排放过紧时，应及时移动、调整，保持松紧适度。

(四)防止病案袋破损，对破损的病案袋或病案应在归档前修补好。

(五)整理好病案后应及时归档。一般应在患者出院后10个工作日内完成，借阅归还、复制的病案应在归还或复制后1个工作日内完成归档。

(六)定期检查病案归档情况，对发现的问