甲状腺相关性眼病的诊治.ppt

威胁视力GO(DON)的治疗糖皮质激素(GCs)治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗DON有效的方法(III,B)静脉糖皮质激素(ivGCs)是治疗DON的一线用药(III,B)如果糖皮质激素治疗1-2周后效果欠佳，或出现了明显的副作用，应及时行眶内减压手术(IV,C)糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员进行(IV,C)BartalenaEUGOGO,EJEThyroid2008第32页,共46页，星期六，2024年，5月糖皮质激素治疗*主要作用机制：抗炎、免疫抑制作用；抑制眼眶成纤维细胞的增殖；抑制GAG的合成和释放。对TAO治疗：1.迅速改善眼眶软组织炎性病变的症状和体征如疼痛、充血和水肿等，迅速使视神经病变好转。2.对眼外肌病变及眼球突出的疗效缓慢，相对较差。第33页,共46页，星期六，2024年，5月联合放疗联合眶内减压手术联合其他免疫抑制剂全身用药静脉或口服球后注射局部治疗糖皮质激素糖皮质激素治疗的方法第34页,共46页，星期六，2024年，5月临床效果最佳的是大剂量醋酸甲泼尼龙脉冲疗法。Kahaly等2005年提出了脉冲治疗12周的静脉给药方案,患者先接受甲泼尼龙500mg/周,6周后再接受半量的激素即250mg/周继续治疗6周,药物的总剂量为4.5g。球旁注射曲安奈德：(昆明积大制药股份有限公司生产,40g/L)20mg/次,每3周1次。曲安奈德是一种在中效糖皮质激素去炎松的结构基础上合成的长效糖皮质激素,不溶于水,局部作用效果更好。曲安奈德药效持久但起效相对较慢,注射后数小时内生效,经1~2d达最大效应,作用时间可维持2~3周。第35页,共46页，星期六，2024年，5月放疗60Co和9Mev-电子束混合线治疗。单一用6Mv-X线治疗。照射野：前界：在眼外眦后方，后界：达蝶鞍前方，上界：至眼眶上缘，下界：达上颌窦。照射野面积：4cm×4cm～4cm×6cm。左、右野各向背部方向后斜5°。此野仅包括眼球后区和眼眶周围区域，但不累及角膜、水晶体、垂体和下丘脑等组织。用60Co照射时，因半影问题，需用铅块屏蔽晶体和角膜。常规分次放疗，各眼球后总剂量为20Gy/2w。单侧突眼患者，仅照射患侧眼球后眶区即可。一般放射治疗中急性炎症，如眼睑水肿、眼痛等症开始好转，放疗后2～3周，最长3个月左右，症状仍会近一步改善。病程越早，放射治疗效果越好。有效率为65％～90％。其中眼球水肿、眼痛等炎性症状改进最为明显，眼球突出和眼球运动障碍次之。随着水肿的好转，眼张力下降、眼球胀痛和眼睑闭合不全等症状也随之有所改善。但约29％的患者放疗后还需做手术，以校正复视或整容。剂量以20Gy/2周为宜，此剂量是安全而有效的。剂量过低，疗效差；剂量再高，也不能进一步提高疗效，反而可能引起放射性视网膜炎和视神经损伤等不良反应第36页,共46页，星期六，2024年，5月手术治疗1．眼眶减压术：骨性减压术：去除骨壁和骨膜，扩大眼眶内空间，使肿胀的软组织进入邻近空间，解除视神经和眼球的压力。可使眼球最大回缩15mm，但过度回缩会产生某些并发症，一般眼球回缩5-6mm较为安全。脂肪取出术：眼眶脂肪取出减压术是通过内上和外下前眶切开取出眶内脂肪，减轻TAO病人的眼球突出，改善症状和恢复美容。可平均减少眼球突出度1.8mm（0-6mm)，比骨性减压术损伤小，并发症少，适合病情已稳定，眼球突出明显而无明显视神经病变的病人。第37页,共46页，星期六，2024年，5月手术治疗2.斜视的眼肌手术：眼外肌纤维化造成的复视多为非对称性眼球运动障碍，药物和放疗无效，需要眼外肌手术治疗。临床病情分期并非界限分明，往往眼外肌炎性肿胀和纤维化同时存在，复视的程度可随病程及药物或放疗出现较大变化，在斜视手术前应对症治疗，待病情稳定6个月～1年再手术。第38页,共46页，星期六，2024年，5月手术治疗3.眼睑手术：眼险退缩是TAO最常见，影响外观，眼部不适，严重眼险退缩可因眼险闭合不全导致角膜溃疡。早期活动期的眼险退缩经局部处理、糖皮质激素或眼眶放疗大多可得到改善。晚期肌肉已纤维化的病人需要手术治疗，手术目的在于减轻暴露引起的症状，保护角膜及改善美容。实施眼睑退缩手术的时间要求在病情稳定6个月以上，如果病人需要行眼眶减压或眼肌手术，则应在这两种手术以后进行。第39页,共46页，星期六，2024年，5月其它治疗免疫抑制剂：B淋巴细胞单抗：利妥昔细胞因子调节剂：甲磺酸伊马替尼，阿达木单抗