患者自理能力评估表.doc

项目

内容

分值

评估日期

进食

可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

10

需要部分帮助（某个步骤需要一定帮助）

5

需极大帮助或完全依赖他人

0

洗澡

准备好洗澡水后，可自己独立完成

5

在洗澡过程中，需要他人帮助

0

修饰

洗脸、刷牙、梳头、刮脸可自己独立完成

5

洗脸、刷牙、梳头、刮脸需他人帮助

0

穿衣

穿脱衣、穿脱鞋袜、系扣子、拉拉链、系鞋带独立完成

10

需部分帮助（能自己穿脱，但需他人系扣子、鞋带等）

5

需极大帮助或完全依赖他人

0

大便控制

可控制大便

10

偶尔失控

5

完全失控

0

小便

控制

可控制小便

10

偶尔失控

5

完全失控

0

如厕

可独立完成（包括擦净、整理衣裤、冲水）

10

需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整衣裤）

5

需极大帮助或依赖他人

0

床椅

移动

可独立完成

15

需大部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

10

需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）

5

完全依赖他人

0

平地

行走

可独立在平地上行走45米

15

需部分帮助（需他人搀扶或用拐杖、助行器等用具）

10

需极大帮助（较大程度他人搀扶或轮椅上平地自行移动

5

完全依赖他人

0

上下

楼梯

可独立在平地上行走45米

10

需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或用拐杖等）

5

需极大帮助或完全依赖他人

0

分数合计:

护士签名:

患者自理能力评估表

科别：床号：姓名：年龄:诊断：入院日期：

重度依赖：≤40分完全不能自理，全部需要他人照护

中度依赖：59---41分部分不能自理，大部分需要他人照护

轻度依赖：60---99分极少部分不能自理，部分需要他人照护

无需依赖：100分完全能自理，无需他人照护