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2021年秋季学期学生返校报到信息采集表
姓名性别
学院专业班级
健康状况联系电话
家庭住址
返校前14天内，是否有中高风险地区旅居史□是□否
有无确诊、疑似新冠肺炎患者及无症状感染者接触史□有□无
为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的身
体健康，本人将自觉遵守学校2021年秋季学期开学相关工作
安排，并郑重承诺如下：
1.本人及共同生活的家庭成员目前均未被诊断为新冠肺
炎确诊、疑似病例或无症状感染者；
2.本人没有与新型冠状肺炎确诊病例、疑似病例或无症状
感染者密切接触；
3.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等不适症状；
4.本人已完成“龙江健康码”注册，且颜色为绿码；
返校
5.本人在今日校园App《学生疫情信息上报》中填写的内
健康容真实，无任何隐瞒或谎报（如本人个人信息填报缺失，则承
诺按照学校要求如实填写《个人轨迹辅助证明》及《个人信息
承诺上报不连续情况说明》）；
6.本人自愿严格按照学校的要求返校报到，并严格遵守学
校各项管理制度，做好每日健康监测，主动上报健康数据；
7.本人承诺家长对学校返校报到相关工作安排完全知情，
并同意学生返校报到。
本人对以上所有信息的真实性负责，如因信息不实引起疫
情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
本人签名：年月日
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