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市妇幼保健院医保自查自纠整改报告

我院积极组织专题会议及相关人员对我院医保工作进行了自查，对照检查内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下

一、不合理收费问题

个别医务人员对项目内涵理解上存在偏差，超出项目内涵计费。对存在的这些问题，医院督促加强收费管理，定期抽查病历，对及时发现的不合理收费问题及时反馈给相关人员进行修正。

二、串换项目（药品）问题

我院严格按照医保主管部门的要求及时对药品进行维护对码，在规定的时限内完成药品对码，确保院内药品严格按照目录内药品的统筹规定纳入医保报销。

三、不规范诊疗问题

加强患者的入院和出院管理，对确需住院的患者必须经过门诊医师的接诊后，经相关检查后有明确入院指征确需住院的开具住院通知单办理住院手续，严格按照诊疗规范合理治疗，对出院患者经相关检查反映有明确出院指征的办理出院手续，分解住院问题严格按照管理规定出院后一周之内不再办理入院手续。对有限制支付要求的药品加强人员的定向培训和采购管理，严格按照药品的法定适应症和限制支付用药条件开展合理用药，对超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材不纳入医保结算。

四。虚构服务问题，

医院通过开展欺诈骗保专项行动，通过多媒体、喷绘写真等多种途径大力宣传欺诈骗保行为，同时定期开展住院患者身份核查工作，确保我院住院患者人证相符，无挂名住院行为。

五。存在的问题的原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、政策培训等还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

（一）医院医保管理部门组织机构不够完善，工作检查不够严格。

（二）有些医师思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

（三）在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保流程未完全掌握。

六。下一步工作措施

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受省医保局的监督和指导。并提出整改措施：

（一）加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

（三）加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

（四）促进和谐医保关系，医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

（五）进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

市妇幼保健院

2024年4月10日