长沙民政护理系彭芳.pptx

长沙民政职业技术学院护理系彭芳

脑功能障碍

了解熟悉掌握问诊要点、临床表现、相关护理诊断概述、病因、发生机制定义学习目标

惊厥指身体骨骼肌不由自主地强直性或阵挛性抽搐，常为全身性、对称性概述意识障碍指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷

发病机制意识是大脑高级功能活动的综合表现，包括觉醒状态与精神活动两个方面正常意识依赖于大脑皮质与皮质下网状结构的功能正常，任何原因导致其损害，均可发生意识障碍惊厥发生机制尚未完全清楚，可能与大脑运动神经元的异常放电有关

病因非感染性因素感染性因素颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾、脑型血吸虫病等全身严重感染：如败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒型菌痢颅脑疾病：如脑血管疾病、高血压脑病、脑肿瘤、脑外伤等内分泌与代谢降碍：如甲状腺危象、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等心血管疾病：如完全性房室传导阻滞、病窦综合征引起的Adams-Stokes综合症等中毒：包括安眠药、有机磷、乙醇、氰化物等中毒物理损伤：如电击、中暑、淹溺等

临床表现1.嗜睡最轻的意识障碍病人处于持续的睡眠状态，但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，配合检查，但反应迟钝，停止刺激后即又入睡

临床表现2.意识模糊表现为对时间、地点、人物等的定向力障碍如记忆模糊、思维紊乱、语言不连贯，或有错觉、幻觉、躁动不安、精神错乱等

临床表现3.昏睡对言语反应能力尚未完全丧失，高声呼唤或用强刺激可被唤醒，但醒后很快又入睡醒时答话含糊或答非所问

临床表现4.昏迷：最严重意识障碍，病情危重。病人意识完全丧失，不能唤醒，无自主运动(1)浅昏迷：对疼痛刺激(如压迫眶上神经或针刺等)有肢体退缩反应或痛苦表情。各项反射均存在(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激无反应，对剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动(3)深昏迷：对外界任何刺激无反应，四肢肌肉松弛，生理性深浅反射及眼球运动等均消失，生命体征常有改变，可出现大、小便失禁

临床表现5.谵妄意识清晰度明显下降情况下，一种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态表现为意识模糊、幻觉、错觉、定向力丧失、躁动不安、语言错乱等见于急性感染发热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病及某些药物如颠茄类中毒等

临床表现6.惊厥病人突然意识模糊或丧失，全身肌肉强直或四肢阵挛性抽搐，伴发绀，呼吸不规则，大、小便失禁，每次发作持续数秒钟至数十分钟不等，或呈持续状态惊厥可反复发作，可导致跌伤、舌咬伤，甚至窒息

护理评估1.病因与患病过程有否全身性疾病或脑部疾病是急性发作还是逐渐出现意识障碍有否外伤史，有无感染性表现惊厥发作频率，持续时间和间隔时间了解流行病学资料等。

护理评估2.意识状态判断对话、简单计算，并结合试验检查、病理反射等以判断意识障碍程度或按Glasgow昏迷评分量表(Glasgowcomascale，GCS)对意识障碍程度观察和评分评分项目反应得分睁眼反应正常睁眼4对声音刺激有睁眼反应3对疼痛刺激有睁眼反应2对任何刺激无睁眼反应1最佳语言反应能准确回答时间、地点、人物等问题5能说话，但不能准确回答时间、地点人物等问题4言语不当，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激无语言反应1最佳运动反应可按指令动作6对疼痛刺激能定位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈(去皮质强直)3疼痛刺激时肢体过伸〔去大脑强值)2对疼痛刺激无反应1

护理评估

护理评估3.伴随症状脑功能障碍伴发热，发热在前，障碍在后，多见于急性感染，如病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、伤寒等脑功能障碍先于发热，多见于脑出血、巴比妥类药物中毒等伴高血压，多见于高血压脑病、脑血管病、尿毒症等伴瞳孔改变，如瞳孔缩小，见于有机磷、吗啡类、巴比妥类等中毒；如瞳孔散大，见于颠茄类、乙醇中毒及低血糖等

护理评估4.脑功能障碍的身体反应注意生命体征及瞳孔变化等并发症

护理诊断1.意识障碍与脑出血、肝性脑病有关等2.有外伤的危险与意识障碍所致的躁动不安有关3.排尿失禁与意识丧失所致排尿失控有关4.排便失禁与意识障碍所致排便失控有关3.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍所致的自主运动消失有关；与意识障碍所致排尿、排便失禁有关

护理诊断6.清理呼吸道无效与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关7.有感染的危险与意识障碍所致的咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关；与侵入性导尿装置有关8.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关9.口腔粘膜受损与无能力护理自己的口腔及唾液减少有关10.照