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病历记录范文门诊病历写

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项

填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式

书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及

体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接

诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式：

×科、×年×月×日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病

史或其他有意义的病史）

体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

2.复诊格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应

再写诊断。）

处理与建议：（1）

（2）

医师签名：×××

3．门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科：1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸

痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸

烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在

干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹

平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：Hb120g/L,WBC11.0×109/L,N0.8,L0.2。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：(1)胸片

(2)交沙霉素0.2t.i.d×3

(3)复方甘草糖浆10mLt.i.d×3

医师签名：×××

复诊示例

内科：1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Mlt.i.d×3

（2）交沙霉素0.2t.i.d×3

医师签名：×××

感冒病历详细信息

姓名：阿布性别：男年龄：25～30岁地区：江苏省-南京

市

疾病名称：感冒

发病时间：xx年10月20日

持续时间：7天

是否康复：已康复

就诊医院：

使用药品：乙酰螺旋霉素片

维生素B2片

复方氨酚烷胺胶囊(必利康,仁和可立克,泰克)

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊(新康泰克)

板蓝根颗粒

黄连上清片

藿香正气滴丸

复方感冒灵片

维C银翘片

医疗支出：10.00元

其他说明：出差到北京，没想到变天了，加上晚上喝酒，着凉

了，来了一场重感冒。朋友那边的康泰克和板蓝根都吃了点，自己

买了盒仁和可立克，花了10块，维生素B2和乙酰螺旋霉素是我的

常备药。折腾到出差回来才好转。

又到先声药店采购了点药品补充一下家里的存货，清单如下：

蛇胆川贝液：4.80

复方氨酚烷胺胶囊（仁和可立克）：7.00

藿香正气滴丸：6.50

黄连上清片：4.80

维C银翘片：2.60

乙酰螺旋霉素：3.80

复方感冒灵片：2.60

建议大家到药店买药，不要完全选择营业员推荐的药品，其实有

很多药品很便宜，只是药店推荐那些利润高的，不要惯着他们，白

花自己的银子。

参考资料：

门（急）诊病历的写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓