医养结合工作监测表试行.docVIP

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附件1

医养结合工作监测表（试行）

行政区划代码□□□□□□

_______省（区、市）市（区）填报单位(签章)：__________________

单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日

填报说明：

1.本表要求全国各省（区、市）及国家级医养结合试点市（区）卫生计生部门负责填写，涉及到养老的数据由民政部门提供给本级卫生计生部门。

2.本表中医养结合机构是指兼具医疗卫生与养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构，须同时具有卫生计生部门颁发的《医疗机构执业许可证》和民政部门颁发的《养老机构设立许可证》。

3.请于表后附印发的制度文件材料。

4.如无特殊说明，本表涉及的老年人指60周岁以上（含60周岁）的人。

5.稳定志愿者：指不计物质报酬为老年人提供生活照料、疾病诊疗、康复护理及精神慰藉等服务的人员，也称义工。表中统计的是稳定的义工人数，能够持续提供服务的义工人员，不包括短期的、一次性的志愿者行为。

6.此表每年填报两次，分别为半年报和全年报。半年统计时，报告期指当年1月1日至6月30日，统计日指当年6月30日，报送时间为当年7月10日前。全年统计时，报告期指当年1月1日至12月31日，统计日指当年12月31日，报送时间为下一年1月10日前。

7.请各省（区、市）填报本表后，打印纸质版，加盖公章后寄送至国家卫生计生委家庭司。

序号

监测内容

结果

1

本地区基本情况

/

1.1

本地区人口、收入基本情况

/

1.1.1*

本地区常住老年人口数量（人）

1.1.2*

本地区城镇老年人口数量(人)

1.1.2.1

其中，65岁以上的老年人口数量（人）

1.1.3*

本地区农村老年人口数量(人)

1.1.3.1

其中，65岁以上的老年人口数量（人）

1.1.4

本地区常住人口年人均可支配收入（元/年）

1.1.4.1

其中，城镇人口年人均可支配收入(元/年)

1.1.4.2

农村人口年人均可支配收入(元/年)

1.2

本地区医养结合工作负责单位

/

1.2.1

卫生计生部门负责医养结合工作的处室

/

1.2.1.1

家庭处

1.2.1.2

医政医管处

1.2.1.3

规划处

1.2.1.4

基层卫生处

1.2.1.5

其他（请注明）

1.3

本地区机构基本情况

/

1.3.1*

本地区医疗卫生机构总数

1.3.1.1

本地区二级以上医疗机构数量

1.3.1.1.1

开设老年病科的二级以上医院数量（个）

1.3.1.2*

开设康复保健科的医疗卫生机构数量（个）

1.3.1.3

开设安宁疗护科的医疗卫生机构数量（个）

1.3.1.4*

护理院（卫生计生行政部门审批的医疗机构）数量（个）

1.3.1.5*

护理中心（站）数量（个）

1.3.1.6*

康复医院数量（个）

1.3.1.7*

康复医疗中心数量（个）

1.3.1.8*

安宁疗护中心（临终关怀机构）数量（个）

1.3.1.9*

开设老年人绿色通道的医疗机构数（个）

1.3.1.9.1

三级医院开设绿色通道机构数（个）

1.3.1.9.2

二级医院开设绿色通道机构数（个）

1.3.1.9.3

一级医院开设绿色通道机构数（个）

1.3.2

本地区养老机构总数（个）

2

医养结合工作机制建立情况

/

2.1

是否建立医养结合工作跨部门协调工作机制或跨部门综合领导小组(Y是N否)

2.1.1

请列出：文件名及文号

2.2

是否制定并印发贯彻落实《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号）的实施意见(Y是N否)

2.2.1

请列出：文件名及文号

2.3

是否制定出台推进本地区医养结合的政策措施、规划制度和具体工作方案(Y是N否)

2.3.1

请列出：文件名及文号

2.4

是否把推进医养结合工作纳入深化医药卫生体制改革和促进养老、健康服务业发展的总体部署中(Y是N否)

2.4.1

请列出：文件名及文号

2.5

是否设立省级医养结合试点单位（Y是N否）

2.5.1

如果是，设立了_______个

2.5.2

请附：试点名单(上传附件)

2.6

是否在土地利用总体规划和城乡规划中统筹考虑医养结合机构发展需要，做好用地规划布局(Y是N否)

2.6.1

请列出：文件名及文号

2.7

是否制定本地区医养结合机构设置规划或在卫生计生规划中涵盖医养结合规划内容(Y是N否)

2.7.1

请列出：文件名及文号

3

医养结合服务情况

/

3.1

本地区医养结合机构情况（3.1项由