病历书写规范 (2).ppt

门（急）诊病历要求与格式

门（急）诊初诊病历内容就诊时间和科室主诉病史体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情况）实验室检查及其它辅助检查或会诊记录诊断（中医诊断包括疾病诊断和症候诊断）治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施（中医论治记录治法、方药、剂量、用法等）。诊治医师右下方签名门（急）诊复诊病历内容与初诊病历内容基本相同第32页,共53页，星期六，2024年，5月门（急）诊病历要求与格式门（急）诊留观病历不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过72小时经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班。实施中医治疗的，记录中医四诊、辩证施治情况等。患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并记录在留观病历上观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗措施和注意事项按归档病历管理并保管第33页,共53页，星期六，2024年，5月住院病历书写要求与格式住院病历（俗称大病历）教学用，教学医院住院病历的内容要求实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊断，医师签名等体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分型分期等主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病义退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后住院病历的格式与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要第34页,共53页，星期六，2024年，5月入院记录书写要求与格式入院记录入院记录书写要求由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历入院记录格式各专科入院记录书写格式见书（P160-224）第35页,共53页，星期六，2024年，5月中医、中西医入院记录书写补充中医、中西入院记录格式为：体格检查前，现病史最后加上：中医望、闻、切诊。记录内容为：神色、形态、气息、舌象、脉象。第36页,共53页，星期六，2024年，5月入院录书写要求与格式再次入院记录再次入院记录内容要求患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写”第X次“入院录，新发疾病按入院记录书写必须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细计入病史，重点描述本次发病情况既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注明”参阅前病历“及前病历的住院号再次入院记录格式见书P26-27、P238第37页,共53页，星期六，2024年，5月入院录书写要求与格式24小时内入出院记录24小时内入出院记录内容要求住院不足24小时的出院患者可由执业医师书写~，出院后24小时完成出院前已完成入院病历首程的，按一般住院患者的病历书写格式书写病历患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首程内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院时间，出院情况，出院诊断，出院医嘱，医师签名等24小时内入出院记录格式见书P27-28、P239第38页,共53页，星期六，2024年，5月入院录书写要求与格式24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录内容入院不足24小时死亡的患者书写~内容包括一般项目，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗（抢救）经过，死亡时间（具体到时、分），死亡原因，死亡诊断，医师签名等24小时内入院死亡记录格式见书P28-29、P239第39页,共53页，星期六，2024年，5月第三章各种记录书写要求与格式第一节各种记录书写、修改的基本要求第二节病程记录第三节上级医师查房记录第四节抢救记录第五节阶段小结记录第六节交（接）班记录第七节转科记录第八节输血记录第40页,共53页，星期六，2024年，5月首次病程记录书写要求与格式1.书写者：经治医师或值班医师2.时限：入院后8小时内（特殊：急诊或抢救状态下应在治疗、抢救后6小时据实补记完成）3.内容：1.病例特点（是对病史、体格检查、辅助检查全面分析、归纳和整理后写出的病例特点，包括阳性发现、具有鉴别意义的阴性症状、体征）；2.拟诊讨论（中医辨证辨病依据、中医鉴别诊断及西医诊断依据、鉴别诊断）；3.诊疗计划（中医治疗措施、中医调护及具体的